Джо Носера и Бетани Маклин Большой провал: что пандемия показала о том, кого защищает Америка и кого она оставляет позади высказывает много критики в адрес работы медицинских учреждений во время пандемии (да и в целом). Время от времени можно услышать, что Соединенные Штаты показывают, почему свободный рынок здравоохранения не может работать. (Признаюсь, это моя любимая мозоль, потому что система здравоохранения, которую мы имеем в Соединенных Штатах, не находится в пределах светового года от свободного рынка. Даже если вы убеждены, что свободный рынок в здравоохранении действительно будет ужасная идея, но до сих пор крайне нечестно утверждать, что это то, что есть в Соединенных Штатах.) Честно говоря, Носера и Маклин никогда не описывают систему здравоохранения в Соединенных Штатах как пример капитализма свободного рынка. Ближе всего они подходят к этой системе, называя ее «извращенной версией экономики свободного рынка» или «ублюдочной формой капитализма».
Вот один из таких примеров, которые они приводят в действии:
Вторая причина, по которой бедные и незастрахованные люди попадают в больницы социальной защиты, — это серия решений государственной политики, которые в теории кажутся логичными, но на практике являются одновременно бессердечными и ошибочными. Возьмем, к примеру, решение многих штатов сократить количество больничных коек. Они сделали это, полагая, что меньшее количество коек поможет контролировать растущие расходы на программы Medicare и Medicaid. Теоретически это имеет смысл. Но игра была сфальсифицирована: закрытие больниц определялось их прибыльностью, которая уже определялась государственной политикой возмещения расходов.
Таким образом, как отмечает Алан Сейгер, эксперт по управлению здравоохранением Бостонского университета, основным последствием ликвидации коек путем закрытия целых больниц стало дальнейшее отделение богатых больниц, которые редко пострадали, от бедных больниц, которые приняли на себя основную тяжесть сокращений. . Это был классический пример политики, проводимой элитами, на которых она никогда не повлияет, и навязываемой людям, не имевшим права голоса при принятии решения.
Результат этой политики? «На самом деле расходы на Medicare действительно увеличились». Почему эта государственная политика, направленная на сокращение расходов, на самом деле привела к их увеличению? Вот что говорят авторы:
Ответ был довольно прост: больница, которую можно было легко закрыть – та, которая имела мало власти и престижа или вообще не имела их – не была той больницей, которая могла бы сэкономить государственные деньги. Такому же числу людей все равно придется посетить больницу; им просто нужно будет посетить тот, который все еще открыт…
…Та же картина повторялась по всей стране; сотни больниц в неблагополучных районах были закрыты, якобы для экономии денег, однако ни расходы больниц, ни общие затраты на здравоохранение не снизились. Все, что было действительно достигнуто, — это массовое сокращение больничных коек в районах, которые в них нуждались.
В то время как случайный читатель может пробежаться по книге и прийти к выводу, что она демонстрирует, что рынки не работают в здравоохранении, более внимательное чтение Носеры и Маклина показывает, что проблемы, на которые они указывают, возникают именно из-за своеобразной структуры государственного регулирования. рынок медицинских услуг. Полную книгу, посвященную этому вопросу, можно найти в книге Кристи Форд Чапин. Обеспечение здоровья Америки: общественное создание корпоративной системы здравоохранения. Как говорит Чапин,
Страховые компании занимают центральное положение в сфере медицинского обслуживания. Страховщики решают, какие услуги и процедуры подлежат страховому покрытию, влияют на оплату врачей и доходы больниц, устанавливая компенсационные сборы, а также формируют медицинскую практику, требуя, чтобы поставщики медицинских услуг следовали планам лечения для получения компенсации. Многие ученые воспринимают эту власть как нечто само собой разумеющееся, полагая, что страховые компании играют важную роль в сфере частной медицинской помощи. Однако модель страховой компании была лишь одним из вариантов среди множества организационных возможностей, которые могли бы структурировать частный рынок. По сравнению с альтернативными схемами, модель страховой компании предоставляет медицинские услуги менее эффективно и дороже.
Так как же страховые компании приобрели такую доминирующую роль в здравоохранении? Политика, а не логика рынка, поставила страховые компании в центр американского здравоохранения.
Чапин показывает, что система здравоохранения в Америке не развилась в ее нынешнюю форму, потому что именно так естественным образом организуется рынок здравоохранения. Оно было структурировано, шаг за шагом, сверху вниз посредством бесконечной серии политических мер и политических реформ, которые создали систему с наихудшим возможным сочетанием стимулов для всех вовлеченных сторон.
Ночера и Маклин об этом знают – они одобрительно цитируют книгу Завышенная цена: почему американцы слишком много платят за здравоохранение написанная Чарльзом Сильвером и Дэвидом Хайманом и опубликованная Институтом Катона, в которой утверждается, что то, как правительство регулирует и структурирует платежи за здравоохранение, привело к невероятно нефункциональной системе. Ночера и Маклин пишут:
Действительно, недостатки в платежной системе – и неспособность правительства их исправить – по сути, подтолкнули больницы к вымогательству у правительства. Основная проблема заключалась в том, что исторически больницам платили за выполнение процедур, и чем больше процедур они выполняли, тем больше денег они зарабатывали. Закон 1965 года, создавший программы Medicare и Medicaid, ничего не изменил; напротив, вместо того, чтобы ограничивать сумму, которую оно будет платить за процедуру, правительство согласилось платить больницам по принципу «затраты плюс».
(Кроме того, Носера и Маклин считают модель «плата за услугу», согласно которой «чем больше процедур они выполнили, тем больше денег заработали»), является серьезной причиной дисфункции в здравоохранении. И они идут к этому. что-то – как метко выразился Джонатан Грубер: «Эту проблему лучше всего можно резюмировать в высказывании, что когда врач говорит вам, сколько медицинской помощи вам нужно получить, это все равно, что мясник говорит вам, сколько красного мяса нужно есть. С чем мы столкнулись. Соединенные Штаты представляют собой сломанную систему здравоохранения с оплатой за услуги, где врачам и поставщикам платят в зависимости от того, какой объем медицинской помощи они оказывают, а не от того, насколько здоровыми они вас делают». Но эта система оплаты за услуги была создана сама по себе». в результате государственного регулирования, как документирует Чапин в своей книге.)
Упрощенно, метод «затраты плюс» работал примерно следующим образом. Правительство будет платить больницам столько, сколько «стоит» выполнение той или иной процедуры, плюс дополнительный процент. Скажем так, 10%, чтобы было проще считать. Таким образом, если бы больница выполнила процедуру за 100 долларов, правительство заплатило бы больнице 110 долларов, а больница получила бы за эту процедуру 10 долларов. Но если бы больница вместо этого потратила 1000 долларов на проведение процедуры, правительство заплатило бы больнице 1100 долларов – прибыль в 100 долларов, а не в 10 долларов. Этот метод оплаты дал больницам очень сильный стимул завышать расходы настолько, насколько это было возможно – что и произошло.
Похожая проблема была отмечена в эпизоде EconTalk, где Расс Робертс брал интервью у Кита Смита из Хирургического центра Оклахомы. Майкл Хьюмер резюмировал проблему:
Позже в подкасте он описывает некоторые мошенничества, происходящие в отрасли. Когда больницы заявляют, что им недоплатили (пациент не оплатил полную стоимость лечения), они получают деньги от государства. Это звучит разумно, не так ли? Они должны получать вознаграждение за свою хорошую работу.
Это привело к тому, что больницы подняли цены до абсурдного уровня, поэтому они могут регулярно заявлять, что им заплатили лишь небольшую часть затрат, чтобы они могли получить больше денег от правительства.
Больницы заключают соглашения со страховыми компаниями, согласно которым страховая компания платит лишь часть абсурдно завышенной цены. Это все круто и для страховых компаний, потому что это позволяет им заявлять, что они договорились о невероятных скидках (например, 80% или 90% скидка) для своих клиентов. Это также делает для пациента непомерно дорогостоящим получение медицинской помощи без страховки, что также устраивает страховые компании.
Теперь вы можете посмотреть на то, как больницы или страховые компании ведут себя в ответ на эти правила, и почувствовать, что они заслуживают осуждения. И вы также можете прочитать то, что Ночера и Маклин, и почувствовать то же самое относительно действий различных медицинских организаций, которые они описывают. Но я бы предположил, что это неправильная реакция. Процитирую старую поговорку, которую я часто слышал в молодые годы: не ненавидьте игрока, ненавидьте игру. Если правительство пишет свод правил, сильно стимулирующий бизнес к завышению затрат, а затем бизнес реагирует на этот стимул увеличением затрат, лучший ответ — не кричать на бизнес за то, что он реагирует на предоставляемые ему стимулы. Вместо этого вам следует расстраиваться из-за людей, которые написали свод правил и создали эти стимулы.
(8 КОММЕНТАРИЙ)
EUROPEAN UNION 