1 декабря – Всемирный день борьбы со СПИДом. О перспективных направлениях в лечении ВИЧ/СПИД, статистике по заболеваемости и мерах профилактики ПОИСК поговорил с руководителем Федерального научно-методического центра по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академиком РАН Вадимом Покровским .

Сначала осторожно оптимистичная информация. В ноябре стало известно о втором случае полного избавления организма от ВИЧ. Этим уникальным пациентом стала женщина из Аргентины, чья собственная иммунная система смогла побороть вирус. Как вы можете прокомментировать этот случай? Дает ли эта история надежду на полное излечения миллионам, живущих с ВИЧ?

  В.П: На самом деле авторы этой статьи в заголовке употребляют слово possible, то есть «возможный» (A Possible Sterilizing Cure of HIV-1 Infection Without Stem Cell Transplantation).  Это связано с тем, что исследователям не удалось обнаружить активного вируса, но его следы в организме женщины все-таки были обнаружены. Случай очень интересный, но женщина нуждается в дальнейшем наблюдении. Пока неизвестно, почему произошло самоизлечение. Только выяснив причину, можно будет говорить о пользе этой истории для науки и о разработках новых лекарств и вакцин. Пока серия проведенных исследований не выявила у пациентки вирус. Но ВИЧ может сохраняться в разных тканях. Например, в соединительной ткани мозга, а эти ткани не исследовались. Поэтому нужно время, чтобы посмотреть, произойдет ли активация вируса или нет.

Есть же люди, которые вообще не восприимчивы к ВИЧ-инфекции. Можно ли особенность их организма использовать в лечение болезни?

Этот ген невосприимчивости встречается, как правило, у жителей Северной Европы и севера России. У людей с этим геном нет одного из рецепторов для присоединения вируса иммунодефицита. Поэтому считается, что половым путем они заражаться не могут. Правда, наблюдались случаи, когда заражение происходило внутривенно. А также есть штаммы вируса, которые могут присоединяться и к другому рецептору, минуя кожно-слизистый барьер. Но сам по себе факт того, что существуют люди с таким геном, очень важен. Гомозиготное носительство (когда ген достается и от отца, и от матери) встречается только у одного процента европейского населения. Чаще бывает, когда этот ген достается от одного из родителей (гетерозиготное носительство). В этом случае ВИЧ-инфекция развивается дольше: если в среднем у половины людей СПИД развивается через 11 лет, то у носителей гетерозиготного гена – только через 20 лет. Была идея делать анализы на выявление этого гена, но тут возникли скрытые проблемы. Человек, зная, что у него невосприимчивость к ВИЧ, может вести более рискованный образ жизни, и в результате заболеть гепатитом, сифилисом, гонореей и другими заболеваниями.

А кого называют элитными контроллерами?

Элитные контроллеры – по-английски elite controllers – это как раз люди, у которых СПИД не развивается в течение 20 лет и более несмотря на то, что они заражены. То есть организм человека сам, без пожизненной антиретровирусной терапии, контролируют количество вируса, не дает ему сильно размножится. Нарушение иммунитета не наступает. Иногда у этих пациентов бывает ухудшение, потом опять улучшение. Мы наблюдали несколько таких пациентов: их иммунный статус может колебаться, но тем не менее, они живут более 20 лет, и СПИДа у них нет. Элитных контроллеров изучают. Одна из причин сопротивляемости их организма вирусу в том, что они как раз являются гетерозиготными носителями гена невосприимчивости. Но, скорее всего, есть и другие причины, пока не очень хорошо изученные.

Чем сегодня лечат ВИЧ-инфекцию?

Сейчас лечение осуществляется препараторами так называемой антиретровирусной терапии (АРВТ). Их используется уже более 40. Более 30 зарегистрированы в России. Проблема в том, что они подавляют активность вируса только при одновременном приеме нескольких разных препаратов. Обычно это три препарата, в некоторых случаях можно ограничиться двумя. Препараты действуют в основном как блокаторы отдельных ферментов вируса иммунодефицита или отдельных этапов его размножения. Применять их нужно пожизненно. Как только их отменяют, вирус опять из какого-то, как мы говорим, депо начинает продуцировать себе подобных, и процесс запуска иммунодефицита возобновляется. Но само лечение эффективно: продолжительность жизни людей, которые живут с ВИЧ и принимают препараты АРВТ, намного дольше, чем у тех, которые жили раньше, когда таких препаратов не было. Раньше в России медиана продолжительности жизни была одиннадцати лет, сейчас уже приближается к двадцати (то есть одна половина пациентов переживает этот порог, а вторая половина его не достигает). Конечно, препараты АРВТ оказывают и негативные побочные действия на организм: на печень, ЖКТ, нервную систему. Тогда препараты меняют, подбирая менее токсичные. То есть, кроме того, что нужна сама терапия, нужно еще и постоянное наблюдение за пациентом. Еще одна проблема заключается в том, что люди, которые принимают эти препараты, могут жить долго, но признаки старения у них наступают на 10 лет раньше. А еще существует проблема устойчивости, резистентности вируса к препаратам. Вот почему их существует так много и почему нужно, чтобы все время появлялись новые.

А какие новые направления в разработке лекарств от ВИЧ-инфекции сейчас существуют?

Один из методов, который исследуется, — это уничтожение вируса путем его активации. То есть сначала нужно активировать вирус, который находится где-то в организме в скрытой форме и потом убить его препаратами АРВТ. Но пока это не получается сделать. Другая идея заключается в том, чтобы достать вирус прямо в геноме, это так называемая генная терапия. Сейчас разрабатываются препараты, которые будут проникать в клетку, а дальше добираться до ДНК человека и либо вырезать этот кусок, где находится вирус, либо блокировать его, чтобы он уже не размножался. Есть еще одно направление в генной терапии, связанное с генетической устойчивостью. Если мы знаем, что есть люди – носители генной устойчивости, то, почему бы их ген не пересадить пациентам с ВИЧ? Такой эксперимент был проведен. Вот как раз первый человек, который считается излечившимся от ВИЧ-инфекции, «берлинский пациент», в ходе лечения лейкоза и пересадки костного мозга получил стволовые клетки донора, который был генетически невосприимчив к ВИЧ. До этой операции в 2007 году он жил с ВИЧ около 12 лет (диагноз был поставлен в Берлине, поэтому мужчину и стали называть «берлинский пациент»). После пересадки костного мозга «берлинский пациент» полностью излечился от ВИЧ, но, к сожалению, год назад умер от рецидива рака крови. Этот метод лечения все-таки невозможно масштабировать, чтобы вылечить пересадкой донорского костного мозга 40 миллионов человек. Поэтому сейчас исследуется другой подход: клетки ВИЧ-инфицированных (сейчас это мыши) изменяют так, чтобы они стали невосприимчивыми к инфекции. Это тоже вид генной терапии, но уже другое направление, довольно перспективное.

Существуют ли препараты, позволяющие предотвратить заражение ВИЧ-инфекцией?

Да, такие препараты есть. В этом случае здоровый человек, который подвергается риску заражения, например работник секс-индустрии, должен регулярно принимать препараты, защищающие от заражения. Такой метод доконтактной терапии практикуется в некоторых западных странах. Предварительные данные показывают, что да, этот подход помогает остановить распространение инфекции. Но здесь возникает та же проблема: от ВИЧ эти препараты могут предохранять, но не предохраняют от других инфекций. И тогда случаются вспышки гепатита, сифилиса. Правда, эти заболевания легче и дешевле лечить, чем ВИЧ, поэтому пока метод доконтактной профилактики в отдельных странах продвигается.

Сколько в России ВИЧ-положительных пациентов? Снижается или повышается рост заболеваемости?

Когда в новостях говорят, что заболеваемость снижается, то речь идет о том, что уменьшается количество выявленных случаев. Но поскольку ВИЧ-инфекция неизлечима, то общее количество людей с ВИЧ растет. На 30 сентября по данным Роспотребнадзора в России проживало 1 132 087 россиян с лабораторно подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекции. И за 30 лет наблюдения, даже больше, если считать с 1987 года, умерло 413 тысяч. Получается, всего за все это время выявили полтора миллиона людей с ВИЧ. С начала года у нас было зарегистрировано 54 400 новых случаев ВИЧ-инфекции. Умерли 23 300. Получается, что за год людей, живущих с ВИЧ, стало на 30 тысяч больше. Эти цифры говорят об эпидемии, просто она идет медленно. В 1987 году был зарегистрирован первый случай ВИЧ-инфекции в России. Это был мой пациент, он прожил на тот момент довольно долго, 6 лет после постановки диагноза СПИДа, немного не дожив до современных препаратов АРВТ, которые появились в середине 90-тых. Тогда и начали применять несколько препаратов одновременно, потому что, когда давали один препарат, уже через полгода-год к нему развивалась устойчивость.

Кто сегодня относится к группам риска по распространению ВИЧ-инфекции?

Если в 2000-2001 годах у нас 90 процентов новых случаев ВИЧ-инфекции было связано с внутривенным употреблением наркотиков, то в этом году ситуация другая. 67,7 процента новых случаев связаны с половыми гетеросексуальными контактами.

Эти же случаи можно предотвратить, если заниматься профилактикой?  

Можно, но у нас акцент делается на лечение. Тактика «обследуй и лечи». Поэтому стараются как можно больше обследовать, выявить побольше людей с ВИЧ и лечить. Да, при терапии вирус практически исчезает и человек не может заразить других людей. Идея неплохая, и обследование, и лекарства бесплатны. Проблема в том, что далеко не все, кому поставили диагноз, обращаются за медицинской помощью. Когда Минздрав называет другие цифры, меньше, чем у нас в Роспотребнадзоре, мы как раз и видим эту разницу – Минздрав фиксирует только тех, кто пришел в медицинские учреждения, принесли паспорт, СНИЛС, дали себя обследовать. Но около 20-25% не становятся на диспансерный учет, а, значит, не получают лечения. Возможно, некоторые из них обращаются в частные клиники и лечатся анонимно. Но я думаю, таких немного – человек 500.

А еще около 300 тысяч, как мы полагаем, вообще не знают о своем диагнозе. И, конечно, распространяет ВИЧ. Поэтому делать ставку только на то, чтобы выявлять и лечить, на мой взгляд, нельзя. Это неверный подход, потому что нужно заниматься профилактикой, обучать людей, как себя правильно вести. А что значит «правильно себя вести»? Вот людям рассказывают, что к ВИЧ-инфекции приводят беспорядочные половые связи и призывают к тому, чтобы хранить верность одному партнеру. Во-первых, непонятно, что такое «беспорядочные половые связи». Можно же хранить верность нескольким партнерам: начала одному, потом другому, потом третьему. Это относится к беспорядочной половой жизни? Сейчас мы наблюдаем так называемую серийную моногамию, когда люди годами живут с одним партнером, потом расходятся, встречают новых партнеров и снова оказываются в моногамных отношениях. И очень часто заражение происходит именно таким образом, когда инфекция передается по цепочке, а отношения при этом моногамные. Помимо этого, у нас есть и активные противники презервативов, которые считают, что презервативы снижают рождаемость. Цена презервативов тоже довольно высока. Особенно для подростков. В школах сексуальным просвещением тоже никто не занимается, учителя боятся обвинений в растлении молодежи. В результате – тупик. У Минздрава есть просветительский сайт, но не факт, что туда заходят также часто, как на порно-сайты. А еще ВИЧ/СПИД-диссидентов полно, целые сообщества существуют. Конечно, нужно заниматься адекватной профилактикой, а государству, получается, гораздо проще закупить лекарства, тем более что фармкомпании это дело активно лоббируют. У нас все расходы на борьбу с ВИЧ-инфекцией составляют 60 млрд рублей, и только 0,7% из них идет на профилактику. Ну что это для масштабов страны? Вот несутся по просторам страны две машины, откуда громким голосом всех зовут на тестирование. Автопробегом по ВИЧ-инфекции. Это же смешно. Бесплатно тестирование, лечение – замечательно, но надо добавить массу программ по профилактики для разных групп населения, а не только в новостях раз в год рассказывать, как мы активно боремся с ВИЧ.

01.12.2021

Елена Касьянова