Как я отметил в своем последнее сообщение Федеральная торговая комиссия (FTC) объявлено 20 сентября что он подал жалобу:

против трех крупнейших менеджеров по льготам на рецептурные лекарства (PBM) — Caremark Rx, Express Scripts (ESI) и OptumRx — и их дочерних групповых закупочных организаций (GPO) за участие в антиконкурентной и несправедливой практике предоставления скидок, которая искусственно завышает прейскурантную цену инсулина. лекарства, ухудшили доступ пациентов к продуктам с более низкой прейскурантной ценой и перенесли стоимость инсулина по высоким прейскурантным ценам на уязвимых пациентов.

Позже они опубликовали отредактированная версия жалобы который состоит из одной части конкуренции и двух частей защиты потребителей. В жалобе утверждается, что ответчики нарушили раздел 5 Закона о Федеральной торговой комиссии тремя способами.

Во-первых, Федеральная торговая комиссия утверждает, что, отдавая предпочтение лекарственным препаратам, которые обеспечивают более крупные скидки, по сравнению с лекарствами с более низкими прейскурантными ценами (но с меньшими скидками или вообще без скидок), PBM нарушают запрет Раздела 5 на «недобросовестные методы конкуренции». Это, как утверждается в жалобе, привело к повышению цен, по крайней мере, на некоторые инсулиносодержащие препараты, по крайней мере, для некоторых пациентов.

Во-вторых, Федеральная торговая комиссия утверждает, что, исключая инсулиновые препараты с более низкой оптовой стоимостью приобретения (WAC) из разрабатываемых ими формуляров (или из предпочтительных уровней этих формуляров), PBM ограничивают доступ пациентов к инсулиновым препаратам с более низкими затратами. -карманные расходы, тем самым нарушая запрет Раздела 5 на «несправедливые или вводящие в заблуждение действия или практики в торговле или влияющие на нее» (UDAP) – элемент Раздела 5, касающийся защиты потребителей.

И в-третьих, Федеральная торговая комиссия утверждает, что ответчики PBM «несправедливо создают и внедряют систему скидок производителям, создают эксклюзивные формуляры, в которых предпочтение отдается инсулиновым препаратам с высокими ценами и с высокими скидками, и помогают в других аспектах разработки планов – совокупный эффект которых перекладывает стоимость высоких цен на инсулин на некоторых пациентов, получающих инсулин». Это снова будет представлять собой нарушение запрета UDAP Раздела 5. Оба заявления UDAP являются, в частности, заявлениями о несправедливости, а не заявлениями об обмане.

Но как? Перекладывание расходов на уязвимых пациентов? Никто не должен испытывать оптимизма по поводу высоких цен на лекарства для тех, кто меньше всего может их себе позволить, но утверждение о перераспределении затрат кажется сомнительным, вплоть до провала теста на отсутствие экономического смысла. Но прежде чем мы попытаемся распутать паутину обвинений, мы могли бы решить, казалось бы, более простую проблему: что такое Федеральная торговая комиссия? нет утверждаешь?

В чем не обвиняют ПБМ

Как заметил Герберт Ховенкамп из Пенсильванского университета на X, платформе, ранее известной как Twitter:

Это верно. Как отмечает Ховенкамп, никаких обвинений в антиконкурентном картельном соглашении нет. например фиксация цен, соглашение о разделе рынка или групповой бойкот. И хотя объектами жалобы Федеральной торговой комиссии действительно являются крупные фирмы, ни одна из них не имеет доли рынка, которая могла бы предполагать (или даже приближаться) к монопольной власти на любом из бесчисленных рынков услуг и продуктов, в которых участвуют PBM.

Нет даже каких-либо очевидных обвинений в хищническом ценообразовании или, скажем, в антиконкурентном лишении права выкупа со стороны одной или нескольких вертикально интегрированных фирм. Насколько я могу судить, нет никаких явных обвинений в том, что кто-либо из ответчиков нарушил какой-либо из двух основных федеральных антимонопольных законов: Антимонопольного закона Шермана или Закона Клейтона. Скорее, Федеральная торговая комиссия, судя по всему, заявляет об «отдельных» нарушениях раздела 5 Закона о Федеральной торговой комиссии.

Не может быть никаких сомнений в том, что расходы на лекарства значительны или что некоторые фармацевтические и биологические препараты чрезвычайно дороги. 2022 год Отчет Бюджетного управления Конгресса (CBO) заметил, что «[n]В последние годы широкое использование рецептурных лекарств на душу населения возросло», и что фирменные фармацевтические препараты могут быть особенно дорогими, при этом цены на фирменные лекарства в среднем выросли.

В то же время некоторый рост обусловлен старением населения. Более того, CBO отметило, что:

После десятилетий роста расходы на рецептурные лекарства на душу населения начали выравниваться в реальном выражении… в середине 2000-х годов. С тех пор такие расходы снизились в процентах от общих расходов на медицинские услуги и материалы. Этот более медленный рост расходов связан с растущей доступностью непатентованных лекарств, которые, как правило, имеют гораздо более низкие цены, чем их оригинальные аналоги.

Кроме того, львиная доля рецептов смещается на более дешевые непатентованные препараты. CBO отмечает, например, что доля рецептов на дженерики «выросла с 75 процентов в 2009 году до 90 процентов в 2018 году» по всей стране и что «средние цены на дженерики упали в последние годы». В целом, по данным CBO:

Доля расходов на рецептурные лекарства, которые покрывают страховщики, существенно возросла: в 1990 году потребители в среднем оплачивали 57 процентов стоимости рецептурных лекарств из своего кармана. К 2009 году эта доля упала до 20 процентов; в 2018 году он упал еще больше, до 15 процентов.

Таким образом, каким бы ни было влияние ПБМ на выбор лекарств, значительная (и растущая) часть рецептов заполнена более дешевыми дженериками, а доля затрат на рецептурные лекарства, которые потребители покрывают из своего кармана, падает. Это средний показатель по фармакопее, но, возможно, в основе жалобы Федеральной торговой комиссии, которая сосредоточена на инсулиносодержащих препаратах, все по-другому?

Прежде чем мы спросим о влиянии поведения PBM на цены на инсулин, мы могли бы очень просто спросить, что говорит нам жалоба или утверждается о ценах на инсулин. Это не так ясно. Нам говорят, что «[d]Несмотря на недавнее снижение прейскурантных цен на некоторые инсулиновые препараты, прейскурантные цены на другие инсулиновые препараты остаются высокими». Нам также говорят, что многие потребители платят цены из своего кармана, которые «основаны» на этих прейскурантных ценах. И, что, несомненно, вызывает политическое беспокойство, нам говорят, что многие пациенты сообщают о нормировании своего инсулина.

Это, безусловно, является предметом законной озабоченности политики здравоохранения, независимо от того, является ли это вопросом конкуренции, и вызвано ли оно обсуждаемой практикой PBM или нет. Жалоба Федеральной торговой комиссии не говорит нам о том, увеличилась ли фактическая чистая цена на инсулин (или эквивалентные инсулино-лекарственные препараты) – не WAC или прейскурантная цена, а чистая уплаченная цена – для большинства потребителей. Это также не говорит нам, являются ли эти потребители спонсорами плана медицинского страхования или пациентами, которые являются бенефициарами плана. Увеличились ли реальные чистые цены для большинства потребителей? Увеличились ли реальные средние средние цены? Медианные или модальные цены?

Напомним обзор ПБМ что я предложил в пятницу. Собственная ФТК Отчет ПБМ 2005 г. обнаружили, что в среднем цены на доставку по почте из крупных ПБМ были ниже, чем розничные цены на те же лекарственные препараты и рецепты того же размера, и что средние цены на доставку по почте в интегрированных (принадлежащих розничным торговцам) ПБМ были ниже розничных цен. на одни и те же лекарственные препараты и рецепты одинакового размера. То есть Федеральная торговая комиссия пришла к выводу, что в целом за исследуемый период 2002–2003 годов владение PBM аптеками, заказывающими по почте, и использование почтовых заказов не ставило спонсоров плана в невыгодное положение, а вместо этого обеспечивало чистую экономию затрат.

Это было тогда и это сейчас, но были ли какие-либо конкретные выводы отчета 2005 года опровергнуты Федеральной торговой комиссией в 2024 году? промежуточный отчет персонала »? На самом деле нет, несмотря на то, что предыдущий отчет придал много риторического оттенка. И хотя отчет за 2005 год все еще можно найти на веб-сайте Федеральной торговой комиссии, он отмечен ярко-желтой надписью, предупреждающей о том, что он находится здесь «только для справки». Комиссия также выпустила заявление предостерег общественность и политиков от использования определенных материалов Федеральной торговой комиссии, которые, по его словам, «не должны считаться отражающими текущие рыночные условия».

Действительно, нынешнее руководство Федеральной торговой комиссии добавило «предупреждающие ярлыки» к различным выступлениям комиссий и сотрудников по вопросам, связанным с PBM, во многом подобно ярлыку, прикрепленному к отчету 2005 года. Например, нас предупреждают о Комментарии 2014 г. в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), которые отметили:

Основываясь на опыте сотрудников Федеральной торговой комиссии в этой области, а также на нашем обзоре эмпирических исследований заключения контрактов с предпочтительными поставщиками и законов о любых добровольных поставщиках и законах о удобных флагах, в литературе можно сделать два четких и последовательных вывода:

• Выборочное заключение договоров с аптеками и другими поставщиками медицинских услуг может снизить цены, выплачиваемые планами и их бенефициарами; и
• Любой желающий поставщик и законы об удобных флагах имеют тенденцию повышать цены или расходы, поскольку они ограничивают способность поставщиков планов Части D участвовать в выборочном заключении контрактов.

Это представляет интерес, поскольку, среди прочего, молитва Федеральной торговой комиссии о помощи в ее новой жалобе наложит новые – и несколько бессрочные – ограничения как на разработку формуляра, так и на разработку плана. Если отбросить предупреждающие надписи, в докладе за 2024 год нет конкретных выводов, противоречащих этим «четким и последовательным» выводам.

Как я описал подробнее здесь (и посмотреть подробно особое заявление от комиссара Мелиссы Холиок о решении опубликовать отчет за 2024 год), в промежуточном отчете персонала катастрофически не хватало систематического анализа данных, собранных в ходе исследования комиссии 6(b), и выводов о ценах на лекарства, которые могли бы быть связаны с практикой PBM. .

То, чего не хватает в отчете за 2024 год, имеет значение, поскольку, похоже, этого не хватает и в жалобе Федеральной торговой комиссии. Если мы хотим знать, нарушили ли ПБМ антимонопольное законодательство, вызванный вред конкуренции где-то в цепочке производства и распределения – где-то на каком-то рынке – мы хотели бы, по крайней мере, знать, был ли нанесен ущерб разработке, производству, распространению или продажам рецептурных лекарств и каким образом. Объемы производства снизились? Увеличились ли чистые цены в реальных долларах? Утверждает ли Федеральная торговая комиссия, как минимум, о том, что фактические розничные цены для типичного потребителя выросли?

Мы не можем найти ответы в отчете Федеральной торговой комиссии за 2024 год. И кроме голых (и несколько сдержанных) обвинений, мы не можем найти их и в жалобе Федеральной торговой комиссии.

В жалобе нам сказано: например что:

Несмотря на растущие скидки, средняя чистая цена Хумалога (после скидок и комиссий) продолжала расти после введения респондентами PBM своих исключительных формуляров — из-за постоянно растущих прейскурантных цен. Потребовалось несколько лет, примерно в 2014-2015 годах, чтобы чистая цена на Хумалог и другие препараты инсулина начала снижаться.

Так, чистые цены на один препарат инсулина (Хумалог) росли в течение нескольких лет по мере роста скидок, но затем, «примерно в 2014-2015 годах, чистая цена Хумалога и других препаратов инсулина начала снижаться». Оставляя в стороне ключевой вопрос о причине и следствии, где сейчас находятся чистые скорректированные цены, по крайней мере, в среднем, и как они отслеживают (или не отслеживают) обсуждаемую практику PBM? Для Хумалога? Для всех продуктов инсулина?

У FTC есть история, если не конкретные выводы: PBM используют формулярные схемы и отдают предпочтение практике скидок, которая создает стимулы для производителей лекарств устанавливать высокие прейскурантные цены. Хотя эти WAC и прейскурантные цены не являются ценами, уплачиваемыми ни страховыми планами, ни подавляющим большинством пациентов, они все же имеют некоторое влияние на фактические цены, которые платят некоторые потребители, не в последнюю очередь потому, что некоторые пациенты не застрахованы или застрахованы недостаточно, и потому что многие бенефициары планов медицинского страхования выбирают более дешевые планы (и с более низким уровнем покрытия).

Но в жалобе признается, что высокие прейскурантные цены на конечном этапе снижаются за счет высоких скидок, что снижает чистые затраты для получателя скидок. И этим получателем по большей части является спонсор плана, а не PBM. Эта экономия может быть передана бенефициарам плана, будь то в форме более низких доплат, более низких затрат на план или лучшего покрытия. И действительно, в жалобе признается, что «[b]Сохраняя скидки, коммерческие плательщики могут снизить свои общие затраты на медицинское обслуживание. Это, в свою очередь, может частично уменьшить сумму, которую работодатели должны вносить…