Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), индонезийская медицинская страховка с единым плательщиком, сталкивается с надвигающимся дефицитом, который может составить 25 триллионов рупий (1,54 миллиарда долларов США) по состоянию на 2025 год, что является самым большим с тех пор, как BPJS Kesehatan (или BPJSK) начала управлять JKN в 2014 году.

Этот тревожный дефицит вызвал общественное возмущение, и заинтересованные стороны предложили решения, начиная от увеличения ежемесячных страховых взносов и заканчивая сокращением охвата болезнями, связанными с курением.

BPJS осуществляет свою деятельность в соответствии с мандатами UU 40/2004 и UU 24/2011 по управлению JKN, индонезийской программой всеобщего охвата услугами здравоохранения. JKN финансируется за счет премий: работники формального сектора вносят 5% от своей заработной платы, в то время как работники неформального сектора платят в соответствии с одним из трех классов, изложенных в Perpres 64/2020.

Правительство субсидирует страховые взносы для бедных через министра здравоохранения. Когда пользователи JKN получают медицинскую помощь, учреждения предоставляют помощь и предоставляют доказательства в BPJS для возмещения расходов. Кроме того, центры первичной медико-санитарной помощи (Puskesmas) и клиники получают подушевую выплату за каждого зарегистрированного пользователя.

Модели национального медицинского страхования Индонезии включают в себя элементы двух всемирно признанных моделей медицинского страхования: модели Бевериджа из Англии и модели Бисмарка из Германии. Модель Бевериджа прослеживается в Национальной службе здравоохранения (NHS), которая финансирует медицинское страхование через государственные службы, финансируемые за счет налогов.

И наоборот, модель Бисмарка предполагает налоговые взносы, вычитаемые из заработной платы как часть взноса работника и работодателя, применимого как в государственном, так и в частном секторах. JKN сочетает эти подходы, собирая страховые взносы через отчисления в заработную плату и предлагая услуги как государственному, так и частному секторам.

Среди различных факторов, способствующих дефициту, особую тревогу вызывают мошеннические действия в больницах. Несколько больниц были обвинены в создании ложных счетов или теневых заявлений – схема, которая часто координируется между директорром и врачами в больнице.

Тем не менее, эти случаи неправомерного поведения представляют собой нечто большее, чем отдельные инциденты; Они свидетельствуют о более глубокой системной проблеме, характеризующейся дисбалансом между финансированием и использованием услуг.

Тарифы, установленные для больниц, предоставляющих услуги JKN, как определено регулирующими органами, были сочтены недостаточными самими больницами. Несмотря на пересмотр в 2023 году, о чем свидетельствует Приказ Минздрава 3/2023, обновленные тарифы по-прежнему воспринимались как неадекватные.

В ответ правительство повысило тариф в 2024 году, но только для больниц класса А. Этот хронически заниженный тариф вынуждает больницы корректировать свою практику. Некоторые учреждения выписывали пациентов с ослабленным здоровьем — практика, которая в конечном итоге была запрещена BPJS.

Более того, некоторые больницы занимались «выборочным отбором» пациентов, выбирая людей с менее тяжелыми заболеваниями, чтобы сократить продолжительность госпитализации и связанные с этим расходы.

Некоторые, казалось бы, неблагоприятные обстоятельства первоначально привели к положительным результатам для JKN и BPJSK, хотя и на короткое время. Во время пандемии Covid-19 пациенты были вынуждены оставаться дома, чтобы свести к минимуму риск заражения вирусом.

В результате многие воздержались от использования услуг JKN, что, в свою очередь, освободило BPJS от финансового бремени больничных платежей, что в конечном итоге привело к профициту во время пандемии.

Однако по мере того, как пандемия стихала и обслуживание возобновилось, использование медицинских услуг восстановилось. Это возрождение увеличило выплаты BPJS больницам, превысив уровень расходов во время пандемии.

Это сложное явление в конечном итоге обуславливает необходимость всесторонней оценки услуг, предоставляемых в рамках JKN медицинскими учреждениями. Крайне важно создать прозрачную и своевременную систему наблюдения и мониторинга, направленную на выявление мошеннических действий.

Кроме того, приоритетной задачей должна стать формализация субъектов, ответственных за управление рисками мошенничества. Компания JKN уже создала специальную команду по предотвращению мошенничества JKN (Тим Пенсгахан, Кекуранган, Джаминан, Кесехатан, Насьональ) , и крайне важно обеспечить как операционный потенциал, так и надежное управление для смягчения любого потенциального конфликта интересов.

Помимо внутренних мер, внешние санкции также могут сдерживать мошенническую деятельность. Действующие нормативные акты допускают отзыв медицинских разрешений за нарушение этических норм. Однако в первую очередь они нацелены на отдельных людей. Введение более широких институциональных санкций после того, как мошенничество будет доказано, может повысить подотчетность всей системы здравоохранения.

Подход Индонезии к управлению своей системой здравоохранения должен развиваться• Устранение как текущей неэффективности, так и новых проблем. Это включает в себя не только повышение честности финансовых транзакций и предоставления услуг в JKN, но и развитие экосистемы здравоохранения, которая поддерживает этические нормы и надежное управление финансами.

По мере того, как Индонезия движется по пути к устойчивому здравоохранению, интеграция строгого финансового контроля в сочетании с этичной системой предоставления медицинских услуг будет иметь первостепенное значение.

Укрепляя структурные и этические основы своей национальной системы страхования, Индонезия может гарантировать, что JKN не только выживет, но и процветает, обеспечивая всестороннее и справедливое медицинское страхование для всех своих граждан.

Предстоящий путь сложен, но с помощью согласованных усилий и стратегических реформ Индонезия сможет преобразовать свой ландшафт здравоохранения в модель для других развивающихся стран и в конечном итоге достичь всеобщего охвата услугами здравоохранения в условиях финансовых ограничений и операционных проблем.

Райан Рахмад Нуграха — доцент кафедры семейной и общественной медицины Университета Гаджа Мада, специализирующийся на управлении первичной медико-санитарной помощью.

Ахмад Новиндри Аджи Сукма – индонезийский юрист и доктор философии в Кембриджском университете, специализирующийся на праве и криминологии.