Medicare может покрыть большую часть ваших потребностей в медицинском обслуживании, когда вам исполнится 65 лет, но она не оплачивает все. И одной из самых значительных финансовых проблем, на которые следует обратить внимание, являются личные расходы, с которыми вы можете столкнуться, помимо ежемесячных страховых взносов, включая франшизы и другие виды разделения расходов.

Сколько и когда вы будете платить, зависит от типа регистрации в Medicare, которую вы выберете: традиционная Medicare, которая управляется государством и предоставляет медицинскую помощь на платной основе, или Medicare Advantage, которая управляется частными страховыми компаниями и работает по модели управляемого медицинского обслуживания.

В традиционной программе Medicare нет встроенного годового лимита на оплату амбулаторных и больничных услуг. Защита предоставляется за счет дополнительного страхового покрытия. Некоторые пенсионеры получают его от бывших работодателей, профсоюзов или Medicaid, но чаще всего это означает покупку Medigap — полиса, предлагаемого частными страховыми компаниями, который покрывает часть или все требования Medicare по разделению расходов. И 10 процентов людей, получающих традиционную Medicare, в возрасте 65 лет и старше, не имеют никакой дополнительной защиты, по данным KFF, некоммерческой исследовательской группы по политике здравоохранения, что, по словам экспертов, является рискованным шагом.

Планы Medicare Advantage имеют лимиты из собственного кармана, но они могут быть высокими, варьируясь примерно от 5000 до 9000 долларов в год в зависимости от услуг, которыми вы пользуетесь. Более того, защита из собственного кармана варьируется в зависимости от плана. Когда возникают серьезные проблемы со здоровьем, расходы из собственного кармана могут стать значительным финансовым ударом или затруднить оплату медицинской помощи в целом. (Начиная с этого года, Закон о снижении инфляции 2022 года устанавливает ограничение в размере 2,000 долларов США на общие расходы из собственного кармана на лекарства, покрываемые планами части D.)

Выбор между традиционной Medicare и Advantage не должен основываться только на стоимости. Планы Medicare Advantage предлагают универсальные покупки и дополнительные льготы, но они ограничивают медицинское обслуживание поставщиками, входящими в сеть, и подвергаются критике за такие методы, как «предварительное разрешение», используемое страховыми компаниями для обеспечения медицинской необходимости услуг путем требования одобрения до того, как льгота будет покрыта. Традиционная Medicare предлагает самый широкий доступ к поставщикам медицинских услуг, и только небольшая группа медицинских услуг требует предварительного разрешения.

Важно понимать компромиссы между традиционной программой Medicare и Medicare Advantage. Давайте рассмотрим, как работают полисы Medigap и как их приобрести, а также как оценить, сколько вы можете заплатить из своего кармана в планах Advantage.

Что покрывает Medigap?

Покупка Medigap может быть сложной задачей, поскольку полисы представляют собой алфавитный суп из буквенных вариантов планов (A, B, C, D, F, G, K, L, M и N). И эти первые два плана Medigap не следует путать с двумя основными строительными блоками Medicare, которыми все пользуются — Частью А (госпитализация) и Частью Б (амбулаторные услуги).

Цены на страховые взносы Medigap будут отличаться, но преимущества, предлагаемые планами, стандартизированы для всех страховщиков и по всей стране, что облегчает сравнение планов, основанных только на страховом взносе.

Все полисы Medigap покрывают больничное сострахование — расходы, которые вы оплачиваете за более длительное пребывание после уплаты франшизы. Многие покрывают полностью или частично больничную франшизу ($1,676 в этом году). Планы Medigap также покрывают полностью или частично 20 процентов сборов за большинство медицинских услуг после того, как вы достигнете франшизы по части B (257 долларов США в этом году). Некоторые из них покрывают участие в расходах в учреждениях с квалифицированным сестринским уходом.

Они также должны покрывать часть или все расходы на амбулаторные услуги, а более надежные планы покрывают ежегодную больничную франшизу и участие в расходах в учреждениях с квалифицированным сестринским уходом.

Как и планы Medicare Advantage, некоторые полисы Medigap предусматривают некоторое покрытие офтальмологических, стоматологических и слуховых льгот, а также абонементов в тренажерный зал. Их страховые взносы часто немного выше, чем у стандартных версий.

По данным KFF, наиболее надежные типы планов — буквы F, G и N — являются наиболее популярными, но планы F не могут быть проданы новым бенефициарам, которым исполнилось 65 лет после 1 января 2020 года, из-за изменения в федеральном законе. Центр прав Medicare предлагает полезную таблицу, в которой подробно описано, что покрывается различными типами планов Medigap.

Когда следует покупать полис Medigap?

Лучшее время для покупки плана Medigap — это когда вы впервые подписываетесь на часть B, которая покрывает визиты к врачу и амбулаторное лечение. В этот момент Medicare запрещает планам Medigap отказывать вам или взимать более высокую страховую премию, если у вас уже есть заболевание. Это называется «гарантированной выдачей», и такая возможность доступна вам в течение шестимесячного периода открытой регистрации в Medigap, который начинается в первый деньВ этом месяце вам исполнилось 65 лет и вы зарегистрированы в Medicare Part B.

После окончания этого периода планы Medigap в большинстве штатов могут отклонять заявки или взимать более высокие страховые взносы из-за ранее существовавших заболеваний, за исключением четырех штатов, которые защищают заявителей Medigap после гарантированного периода выдачи (Коннектикут, Мэн, Массачусетс и Нью-Йорк).

«Я собираюсь получить самый дешевый план для моего возраста на тот момент», — говорит Бетани Сисселл, директор по развитию бизнеса в сфере медицинского страхования в Allsup, компании, которая предоставляет помощь в выборе плана за плату.

В Medicare Advantage, но хотите переключиться?

Ежегодный период регистрации в Medicare Advantage открылся 1 января и продлится до 31 марта — это время, когда люди, зарегистрированные в Advantage, могут сменить план или перейти на традиционную Medicare.

Если вы переходите на другой тарифный план Advantage, обязательно проверьте наличные расходы по новому плану. И прежде чем принять решение о переходе на традиционную Medicare, убедитесь, что вы можете получить полис Medigap и по какой цене. Если в этом году вы столкнетесь с высокими расходами на здравоохранение, план Medigap, приобретенный вне вашего гарантированного окна выдачи, может быть конкурентоспособным или даже меньше, чем расходы из собственного кармана в Medicare Advantage.

Как найти тарифный план?

Вы можете купить в Интернете федеральный поиск планов Medicare для полисов Medigap в вашем районе по типу плана; После того, как вы определили план, который вас интересует, свяжитесь со страховой компанией для получения подробной информации. Государственные программы помощи в медицинском страховании могут помочь с выбором планов, и они размещают в Интернете списки предлагаемых планов; Например, вот список для штата Нью-Йорк.

Сколько будет стоить Medigap?

Размер страхового взноса зависит от выбранного вами тарифного плана. Но средняя ежемесячная цена полиса Medigap в 2023 году составила $217, по данным KFF.

В большинстве штатов первоначальный взнос основан на вашем текущем возрасте, но он будет увеличиваться по мере того, как вы становитесь старше. В девяти штатах страховщики обязаны взимать одинаковую ставку со страхователей независимо от возраста (Коннектикут, Массачусетс и Нью-Йорк требуют этого «рейтинга сообщества»).

Одним из вариантов снижения стоимости страховых взносов, доступным во многих штатах, является план с высокой франшизой. Вариант с высокой франшизой имеет смысл для людей, которые могут справиться с переменными затратами в годы, когда их использование медицинских услуг высоко.

Планы Medigap F и G могут продаваться с опцией с высокой франшизой, хотя в наши дни G является единственным выбором для новых участников. Например, предложения Plan G в Нью-Йорке в этом году в среднем стоят около 400 долларов в месяц, в то время как планы G с высокой франшизой стоят в среднем около 70 долларов в месяц. Франшиза по этим планам в 2025 году составляет $2,870.

Однако это не очень известный вариант из-за структуры комиссий, используемой страховыми агентами и брокерскими организациями, согласно исследованию Фонда Содружества. «Поскольку комиссии Medigap обычно составляют процент от страхового взноса, это стимулирует брокеров продавать планы G с более высокими страховыми взносами», — говорит Гретхен Джейкобсон, вице-президент по Medicare в фонде, который специализируется на политике в области здравоохранения.

Нужно ли мне пересматривать свое участие в Medigap каждый год?

Нет — в отличие от планов Part D на рецептурные препараты и Advantage, которые следует периодически пересматривать, нет причин пересматривать покрытие Medigap, если у вас есть полис. Вы можете сохранить свой полис, даже если переедете в другой штат, при условии, что вы остаетесь в традиционной программе Medicare.

«Предполагая, что вы можете позволить себе ежемесячный взнос, это не медицинская страховка, которую нужно пересматривать каждый год», — говорит Фредерик Риккарди, президент Центра прав Medicare, правозащитной и потребительской организации. «Вы платите страховой взнос, у вас есть доступ к стандартизированному набору льгот, которые не меняются из года в год. Вы можете просто установить его и идти».

Что дороже: традиционный или преимущественный?

Традиционная Medicare включает в себя более высокую первоначальную стоимость страховых взносов по полису Medigap (если вы его покупаете) и отдельный план рецептурных лекарств Part D в большинстве случаев. Много Планы Advantage включают покрытие рецептурных лекарств без дополнительной премии, а Medigap не нужен, потому что планы Advantage имеют лимиты из собственного кармана — на самом деле, они не разрешены.

С Advantage подверженность может быть высокой в годы, когда вам нужно много медицинской помощи. По данным KFF, средний предел в 2024 году составил $4 882 для внутрисетевых услуг и $8 707 для внутрисетевых и внесетевых услуг. Функции разделения расходов отличаются от тех, которые можно найти в традиционной программе Medicare. И, в отличие от планов Medigap, которые обеспечивают стандартную защиту из собственного кармана во всех страховых компаниях, функции «из собственного кармана» в Advantage proграмм варьируется в зависимости от плана.

“ Это не обязательно правда, что Medicare Advantage сэкономит вам деньги», — сказала Триша Ньюман, старший вице-президент KFF. «Люди в Medicare Advantage оплачивают расходы из своего кармана, как и люди в традиционной Medicare».

В Medicare Plan Finder планы Advantage должны раскрывать максимальные лимиты вне собственного кармана в сети, а P.P.P.O. Advantage (для организаций с предпочтительными поставщиками) также должны раскрывать максимальную экспозицию вне сети. «Информация опубликована, но ее очень трудно сравнивать», — сказал доктор Ньюман. «На самом деле потребитель должен попытаться разобраться, какой план обеспечивает наибольшую или наименьшую защиту, а это трудно сделать».

Какой подход имеет большую доступность из собственного кармана — традиционная Medicare или Advantage? Традиционный участник программы Medicare в Нью-Йорке может заплатить в этом году 4800 долларов за стандартный план Medigap G, который покроет все расходы, за исключением франшизы по части B в размере 257 долларов. Вариант G с высокой франшизой выглядит примерно так же — в год, когда вы активно пользуетесь медицинскими услугами, этот вариант может стоить в общей сложности 4200 долларов (страховой взнос и франшиза) — значительно меньше, чем риск из собственного кармана в большинстве планов Advantage P.P.O.

Для сравнения, максимальные суммы собственных расходов Medicare Advantage P.P.O. в городе за комбинированные услуги в сети и за ее пределами варьируются от 9 000 до 14 000 долларов. Участники этих планов столкнутся с более высокими расходами, если они получат хотя бы часть своего обслуживания вне сети.

Это не значит, что все столкнутся с таким уровнем расходов. Только 5 процентов традиционных бенефициаров Medicare в 2020 году имели собственные расходы в размере 6 700 долларов США или более на франшизы, доплаты и сострахование в части А и части В, а 15 процентов имели расходы более 3 400 долларов США.

«Когда люди говорят о лимитах из собственного кармана, важно иметь в виду, что они устанавливаются намеренно, чтобы относительно небольшая доля людей, как ожидается, превысит эти цифры», — сказала г-жа Джейкобсон из Фонда Содружества.

Но если у вас есть серьезная проблема со здоровьем и вы попадаете на уровень с высокими расходами, затраты могут быть катастрофическими.

И в целом, люди, зарегистрированные в традиционной программе Medicare с дополнительным покрытием, реже всего сообщают о проблемах с управлением своими расходами, потому что у них самый высокий уровень защиты, показывают исследования KFF.