Профессор Наталья Виноград заведует кафедрой эпидемиологии Львовского национального медицинского университета. Она – эксперт Всемирной организации здравоохранения по реагированию на эпидемические угрозы и Министерства здравоохранения Украины по эпидемиологии, советник МЧС Украины по вопросам противоэпидемической защиты населения и биобезопасности.

В начале пандемии к доктору медицинских наук обращались за разъяснениями: нужны ли противопростудные средства для профилактики ковида и спасут ли человечество антисептики?

Но чем дальше, тем более сложные вопросы ставит коронавирус. Мы расспросили Наталью, каких мутаций возбудителя действительно следует бояться, как заработает долгожданная вакцинация и будет ли ее достаточно, чтобы наконец снять маски и жить, как в «доковидное» время.

НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫЕ СРЕДИ 100 000 КОРОНА-МУТАНТОВ

— Наталья Алексеевна, объясните, пожалуйста: в глобальной сети, которая фиксирует все мутации SARS-CoV-2, их уже больше 100 000. Так почему столько внимания именно к британскому мутанту?

— Для РНК-содержащих вирусов накопление мутаций характерно, как и для вирусов в целом. Это их нормальный эволюционный путь для отбора наиболее успешных вариантов. Такая своего рода отработка лучших вариантов для выживания особенно свойственна для РНК-содержащих вирусов.

В медицине и ветеринарии отслеживают все мутации, которые представляют интерес ввиду изменения свойств в сторону ухудшения: рост патогенности, устойчивости в окружающей среде, контагиозности, изменение инфицирующей дозы. Эти параметры будут серьезно изменять развитие эпидемического процесса.

А в коронавирусе нас интересуют те гены, опасность которых мы уже поняли. Прежде всего, шип, участки которого отвечают, в частности, за проникновение вируса в клетку и за защиту от этого вируса. Потому что так называемые протективные антитела образуются против этого шипа. И если с ним происходят изменения, сразу несколько параметров изменятся, что может повлечь за собой рост патогенности, агрессивности вируса для человека. Легче будет заходить в клетку – будет клиническая картина меняться, и, возможно, предыдущее инфицирование не будет уже человека защищать, и вакцина – тоже. В момент возникновения мутации это еще не очень понятно, мы наблюдаем за следственными явлениями и потом делаем вывод. Но все мутации в зоне шипа – в центре внимания, а остальные мутации, которые происходят в других генах, могут быть важны, но меньше. Что-то такое заметили у британского мутанта.

На сегодня на планете 7 основных генетических групп коронавируса, их обозначают буквами. Первый уханский — L, сейчас на планете доминирует G. Одни уступают другим, отходят, потому что между вирусами царит конкуренция, у них непростая жизнь. Нам важно отслеживать, кто среди них доминирует. И когда замечают, что стало непрогнозируемо расти поражение людей на определенных территориях, начинают изучать патоген. Так, ко второму году пандемии отметили 22 значимые доминантные мутации. Остальные тысячи можно назвать транзиторными. Вирус попробовал их в качестве варианта, но они не стали полезными для его выживания в экологической нише.

— Сейчас он пытается закрепиться именно среди нас?

— Мы с вами, простите, объект питания этого вируса. Он может размножиться, лишь зайдя в клетку, ведь это внутриклеточный паразит генетического уровня. Он не может сам воспроизводить свою генетическую информацию, только зайдя в клетку, на поверхности которой есть антирецепторы. Полностью соответствовать должны его рецепторы к нашему антирецептору, как ключ и замок. Тогда он в ту клетку пройдет (проникнет).

Мы знаем, какие рецепторы использует SARS-Cov-2, сколько длится этот этап. Люди, как биологический вид, имеют мощную систему защиты от тех факторов, которые могут нам навредить в среде нашего обитания. Наш биологический вид выжил на планете также за счет постоянных адаптаций. Но когда происходит изменение вируса, мы к этому не готовы и он этим пользуется, хоть и недолго. Успевает выиграть во времени, нападает на нас, пока мы еще не знаем нашего врага.

Особенно мы боимся изменений, которые могут вызвать иммунодефицит и вирус сможет быстро накапливаться, а также изменений, которые в дальнейшем могут обусловить другую клиническую манифестацию. Но спрогнозировать такое не удается. Существует 22 мутации, которые имеют медицинское значение, и вдруг аж 8 из них — в Великобритании… И параллельно – рост заболеваемости и летальности. Похоже, это коррелирует между собой. Надо отдать должное уровню биозащиты в королевстве, биобезопасности с прекрасно организованными центрами контроля: им удалось это исследовать и объявить о новой проблеме.

— И что дальше? Придется доработать уже созданную вакцину под новую мутацию или пока о таком речь не идет?

— Продолжаются изучения влияния на новый мутант двух вариантов специфических иммуноглобулинов (как мы называем их – антиковидных антител): тех, которые образовались у переболевших ранее людей и тех, которые образовались у вакцинированных лиц, то есть поствакцинальных антител. Исследование идет очень интенсивно и уже завершены первые его фазы, которые дадут ответ на ваш вопрос.

Мы впервые так быстро изобрели новую вакцину, раньше на ее разработку уходило 10 и более лет. Разве что вакцина против болезни Эбола появилась за 5 лет. Однако никогда еще в мире не удавалось создать мощную линейку разноплановых новых вакцин. И можно будет изменить, при необходимости, вакцинный штамм и продолжить производство. Предсказать на будущее, придется ли это делать из-за каких-то мутаций, однозначно невозможно, лучшие вирусологические школы постоянно и тщательно исследуют этот вопрос. И каждый раз необходимо будет научное лабораторное подтверждение действенности вакцины.

— То есть, если доработка вакцины будет необходима, то, видимо, это произойдет тоже довольно оперативно?

— Однозначно. В свое время под эгидой ВОЗ была разработана большая дорогостоящая программа, в которую инвестировали большинство экономически развитых стран мира, имевших стратегию выживания нации. В ней было прописано, что биологические опасности никуда не исчезли, они становятся разнообразными и к ним необходимо готовиться. И стратегия ВОЗ, адаптированная на национальных уровнях, была использована для создания системы биозащиты, чтобы, когда придет время икс, адекватно быстро отреагировать на проблему. Упор делался на появление новых высокопатогенных биологических агентов, поскольку опыт свидетельствовал, что каждый год на планете возникает 2-3 новых патогена и они – преимущественно из группы особо опасных инфекций. Эти патогены, возможно, существовали раньше, и не было возможности их обнаружить, но мы с вами уже застали появление нескольких опасных возбудителей (COVID-19, MERS, SARS).

Чтобы создать биозащиту, нужны специалисты многих сфер и много денег и времени. Но благодаря им передовыми странами была разработана программа быстрого создания вакцин на случай серьезных ситуаций. Технологически предусмотрены процессы, которые можно сократить, технологии, которые будут использоваться, кто будет флаконы держать, кто должен разливать и возить. Замечательная программа, и мы являемся свидетелями того, как она реализуется.

— Но также речь идет о том, что РНК-вакцина не достаточно изучена и в средней или отдаленной перспективе может дать побочные эффекты. Что через несколько лет будем наблюдать рост аутоиммунных, онкологических заболеваний. Оно того стоит?

— Ежедневно в США — больше 3000 только учтенных смертей. Эти люди уже не доживут до онко или других нежелательных последствий. Вакцинация — это выбор между очень плохим и лучшим. Не панацея, не что-то на 100% только полезное. Мы по-разному воспринимаем даже продукты. Нет вакцины, у которой нет нежелательных эффектов. Будут реакции локальные и общие, но в пределах физиологической нормы. Не исключены и опасные осложнения, но сколько? Один случай на миллион, на сто тысяч. А сколько за это время умрет больных, если не вакцинировать? Реанимации забиты даже в странах, в которых тщательно готовились к эпидемии. Поэтому, сравнивая пользу и потенциальную опасность, выбираем вакцину. Необходимо иметь большую базу наблюдений, чтобы делать о ней выводы, поэтому пока не существует ответа, как препараты сработают. Приведу пример. Когда ликвидировали натуральную оспу, использовали вакцинацию в качестве одного из подходов. К слову, вакцина была лишь второй линией мероприятий, а первой – поиск каждого случая заболевания и должная отработка, чтобы не возникло новых. А потом людей прививали. И та вакцина давала энцефалит, менингоэнцефалит, генерализованные очень тяжелые состояния, митигованные проявления болезни. То есть, это была очень тяжелая вакцина, но это никого не останавливало, потому что знали – либо прививаем с побочными эффектами, либо умрут люди. И сегодня натуральной оспы на планете нет.

— Если вакцинация – не единственный и не первый подход, что же поможет в преодолении нынешней пандемии?

— Вакцинация — мощное оружие, но мы проигрываем возбудителям во времени. Важны обсервация, карантин и мониторинг ситуации, ничего лучше еще не придумали. Хорошо работает изолирование людей, хотя карантин – это очень жестоко в понимании экономическом, психоэмоциональном, социальном. К сожалению, даже карантин выходного дня в Украине вызвал неразумное сопротивление — из-за нехватки культуры или безответственности, неспособности власти организовать его, проконтролировать. Так что сами себя подставляем. А карантин целесообразен, как и полноценная работа в центрах, чтобы каждый случай был отработан. И не дистанционно. Сегодня все взвалили на семейного врача, он по телефону руководит, пациента не видит. А отработать, значит — в тот центр должны зайти профессионально подготовленные люди и провести определенную работу. Необходимо иметь армию специалистов для этого (в один только Ухань завели 42 000 специалистов), а у нас системы биозащиты нет вообще, уничтожена.

— Для принятия решений, в частности, о карантине, очень важно тестирование. Но, насколько я понимаю, при наличии стольких мутаций уже не достаточно только ПЦР-тесты делать, необходимо секвенирование генов (расшифровка)?

— Их необходимо проводить параллельно. ПЦ — это выявление случая заболевания, лабораторная верификация случая. А секвенирование — изучение геномов, которые циркулируют на территории штаммов. Это второй этап, когда мы взяли положительные ПЦР-образцы и совсем другой аппаратурой и технологиями изучили геном, определили: это британский мутант или какой-то другой.

— И это не должно быть массовым явлением, секвенирование важно только для ученых?

— Это важно для каждого из нас, для системы реагирования. В Великобритании делают секвенирование 5-10% образцов, и это считается вершиной возможного. То есть, массово тоже не делают. Выборка должна быть научно обоснована: сколько нужно изучить образцов, чтобы данные были достоверны. Отслеживая циркуляцию генотипов, они посчитали, какую долю образцов брать на секвенирование. И это нормальная процедура, которую во многих странах делают. Крайне важное направление для принятия решений в сфере биозащиты.

— А в Украине делают? Сообщали, например, что в апреле департамент здравоохранения КГГА приобрел 10 таких секвенаторов, но ведь это немного?

— Такое исследование не должно происходить на каждом углу, достаточно изучать продуманное количество образцов. Но есть проблема аппаратуры, кадров и обеспечения реактивами. Очень важно обеспечивать собственные потребности системы здравоохранения в расходных материалах: иммуноглобулины, системы, препараты химические… Рассчитывать на импорт неразумно, учитывая опыт локдаунов.

Однако на все нужны деньги, голыми руками не сделаешь. А у нас сегодня нет денег заплатить сироте, отец которого умер в борьбе с ковидом, и ищут повод, как ту компенсацию не дать, что является аморальностью высшего порядка. Нечем заплатить врачу, который завтра может тоже умереть возле пациентов, и некого поставить вместо него. К сожалению, предыдущий опыт (птичьего гриппа, например) не заставил Украину изменить подходы, поэтому перед нами до сих пор стоят стратегические задачи.

ВАКЦИНИРОВАТЬ НЕОБХОДИМО НЕ МЕНЕЕ 60% НАСЕЛЕНИЯ И НА ЭТОМ НЕ ОСТАНАВЛИВАТЬСЯ

— Что касается свойств вируса, которые волнуют каждого: заболею или нет? Правильно я понимаю, что все-таки существует генетическая устойчивость к заражению? И если я, скажем, в течение жизни была не склонна к ОРВИ, то и сейчас могу чувствовать себя в относительной безопасности?

— Я бы не стала ссылаться на предыдущий опыт: с возрастом ухудшается иммунная система, и вирус меняется. Не стоит думать, что меня это не возьмет. Видим чудеса, когда больные с диабетом, с патологиями выживают, и в то же время молодых, которые сгорают на глазах. Это непрогнозируемый вирус, но, очевидно, есть какие-то аллельные (разной формы — ред.) детерминанты, как мы называем, устойчивости или повышенной чувствительности. Отчетливо видно, что азиатская и негроидная расы более уязвимы, например, то есть процессы более глобальны, чем наша общая резистентность, иммунитет.

Очень хочется верить, что мы все с коронавирусами в жизни уже встречались, имеем перекрестный иммунитет и он – межвидовой, действенный, за счет родоспецифических вируснейтрализующих антител. Установлено, что на определенных территориях, где коронавирусы интенсивно циркулируют и у людей был выше риск заражения ими, наблюдается более низкая интенсивность эпидемиологического процесса. Однако организм долго не удерживает высокие уровни протективного иммунитета от коронавирусов, защита со временем падает, и главный вопрос – как быстро и почему повторно болеют люди.

И здесь важны не так антитела, как работа другого звена иммунной системы – клеточный иммунитет. Это более важное звено, чем антитела, гуморальный иммунитет при вирусных инфекциях – наша сопротивляемость за счет специфических клеток, Т-лимфоцитов. Слишком агрессивный ответ организма тоже может пойти не на пользу (цитокиновый шторм имею в виду). Очень важно, как клетки вступят в работу, это сейчас изучается. В медицине не бывает однозначного ответа для всех, мы очень разные по природе.

— Один из популярных ныне в Украине ковид-экспертов, врач-иммунолог недавно заявлял в разговоре с Укринформом, что нет смысла закрываться на карантин, потому что всем нужно переболеть естественно. В этом есть смысл?

— Давайте так: пусть иммунологи занимаются своими делами, а мы – эпидемиями. Больше всего огорчает, что непрофессионалы в сфере защиты от биологических угроз в такое время позволяют себе выражать какие-то свои видения. У людей должна быть четкая информация, научно обоснованная и полезная. Иммунологи полгода рассказывали нам, что надо мыть руки. Надо, но в системе реагирования на биологические угрозы есть пункт ранжирования мер: на первое место ставим самое главное и дальше по убыванию эффективности действия. Мытье рук – далеко не на первом месте, а люди мыли их и считали, что уже защищены. Не иммунологам знать, какие меры нужно вводить и не им комментировать то, что и эпидемиологи толком еще не знают.

Что будет с тяжело переболевшим человеком? У него уже не будет определенное время прежнего качества жизни, здоровья, а путь к выздоровлению будет непростым и длительным. Если есть малейший шанс защитить, нужно его реализовать. Не зря деньги вкладывают в профилактику: один доллар дает экономический доход 10-100 долларов в зависимости от программы. В эпидемиологии есть две группы мероприятий — профилактические и противоэпидемические. И если есть малейший шанс профилактики – индивидуально или на общественном уровне – это целесообразно. Кто хочет болеть? Понимая, сколько будет стоить то лечение, какими будут потери от неспособности работать и вообще, чем все закончится. После инфекционных заболеваний довольно трагические последствия бывают. После вирусов Эбола, Зика люди по 5 лет не могут восстановиться. Так зачем болеть, если есть оружие против болезни?

— Также бытует мнение, что в январе, после праздников, сначала будет небольшая вспышка, прирост количества больных, а потом заболеваемость пойдет на спад – независимо от ограничительных мер, закономерно. Каково Ваше мнение?

— Будет зависеть от поведения людей. Карантин выходного дня сорвался, потому что эффект не увидели быстро, хотя результаты в эпидемиологии всегда отсрочены. Если бы мы закрылись в декабре, то в январе был бы спад. Иначе каким образом все должно улучшиться? Есть инкубационный период, и если инфицирование произошло в декабре, только в январе увидим новые случаи. Даже соблюдая все ограничения, эффект заметим по меньшей мере через один период воспроизводимости случая заболевания (а для особо опасных инфекций, к которым относится коронавирус – через два максимальных инкубационных периода) и только тогда можно оценивать эффективность. На прирост количества больных также социальные и естественные процессы могут влиять. Скажем, будет холоднее – тем хуже, вирус более устойчив на холоде.

— А чисто теоретически, по законам эпидемиологии – как будет развиваться ситуация, когда вакцинация в мире пройдет по плану?

— Теоретически – у нас еще первая волна должна была быть большой и страшной, вторая — слабее, третья вообще под вопросом, вспыхнула бы или нет. По крайней мере, по такому сценарию ниспадающей интенсивности каждой волны шла испанка. Но уже сейчас видим, что процесс вышел за пределы логики, ситуация ухудшается, и провести аналогию с предыдущим опытом не можем. По законам эпидемиологии, циркуляция приостановится, когда так называемый популяционный иммунитет достигнет уровня, при котором невозможна передача вируса и возникновение нового случая болезни. Поскольку уже изменилась контагиозность (как показал британский мутант), планку популяционного иммунитета необходимо поднимать. Вакцинировать половину населения и рассчитывать, что еще 20-30% населения уже переболело. То есть, 50-60% вакцинированных плюс 20-30% людей с постинфекционным иммунитетом – и выйдем на хороший результат. Заблокируем основные группы риска, в которых крутится возбудитель, спасем наиболее уязвимые группы и те, в которых наиболее интенсивная передача. Менее 60% населения вакцинировать ни одна страна не планирует, потому что неэффективно. Еще и неизвестно, как долго будет держаться постинфекционный иммунитет – данные пока очень разнятся, от 3 до 8-9 месяцев. Также будет иметь значение доля иммуносупрессивных лиц, у которых не сработает клеточный иммунитет, не говоря уже о стратегии вируса. То есть, уровень вакцинирования необходимо будет еще корректировать.

— Но после этого эпидемия будет преодолена?

— Если продолжат противоэпидемические мероприятия. Еще раз возвращаемся к началу разговора: одна лишь вакцинация никогда ни одну инфекцию не остановила еще, не предотвратила массовое распространение. Необходимо противоэпидемическое обеспечение, тогда она будет иметь эффект. Необходимо держать ситуацию, как говорят в эпидемиологии, а ситуация – это ежедневный мониторинг новых случаев и немедленная работа в месте, где их обнаружили.

— То есть здесь работы еще на долгие месяцы?

— На всю жизнь. Потому что речь не о ковиде, а о системе защиты от биологических угроз. Либо действуешь по стандарту, либо ни один микроорганизм под контроль не возьмешь.

Татьяна Негода. Киев

Фото: Маркиян Лысейко, Укринформ