Вашингтон нашёл своего последнего злодея: «Большую медицину». Предлагаемое решение? Разделяй их и надеясь, что части будут вести себя лучше, чем всё целиком.

У американцев есть реальные причины для разочарования из-за высоких расходов на здравоохранение, а крупные конгломераты занимают где-то между непопулярностью и ненавистью — примерно там, где в 1990-х стоял «Clippy» от Microsoft. Поэтому неудивительно, что сенаторы Элизабет Уоррен (демократ, Массачусетс) и Джош Хоули (республиканец, Миссури) объединились, чтобы представить S. 3822 — Закон о расщеплении крупной медицины (BMBA). Двухпартийный законопроект направлен на вертикальную интеграцию — компании, работающие на нескольких уровнях цепочки поставок — в здравоохранении.

В случае принятия BMBA запретит материнским компаниям оптовых продавцов рецептурных лекарств или медицинских устройств владеть или контролировать поставщиков медицинских услуг или управляющих организаций (MSO). Он также запрещает материнским компаниям владеть или контролировать как страховщиков, так и управляющих аптечными льготами (PBM), так и поставщиков услуг.

Законопроект широко определяет понятие «поставщиков». Он охватывает врачебные практики и больницы, а также аптеки, учреждения неотложной и неотложной помощи, а также амбулаторно-хирургические центры. MSO включают организации, поддерживающие поставщиков в вопросах «расчёта заработной платы, кадров, скрининга трудоустройства, заключения контрактов с плательщиками, выставления счетов и взыскания, кодирования, информационных технологий … расписание пациентов, аренда недвижимости или оборудования, административные или бизнес-услуги», а также другие неклинические функции.

BMBA никогда не определяет, что такое «контроль». Это упущение имеет значение. Он может расширить запрет за пределы полного владения и охватить негативные контроли, доли миноритарных акций с правами управления или другие системы управления.

Сроки соблюдения требований очень жёсткие. Покрываемым организациям будет всего один год, чтобы избавиться от запрещённых активов. Это непростая задача. Распутывание конгломератов, разделение систем данных, перераспределение контрактов и восстановление независимых управленческих структур несут значительный операционный риск. Законопроект также открывает двери для исполнения со стороны Федеральной торговой комиссии (FTC), Министерства юстиции США (DOJ), Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS), а также генеральных прокуроров штатов и частных истцов. Она уполномочивает FTC и DOJ оспаривать будущие слияния и поглощения, а также налагает штрафы, включающие принудительную продажу и распределение прибыли.

Штаты уже экспериментировали с подобными попытками «разделения». Арканзас, например, ведёт конституционную борьбу за закон, запрещающий PBM владеть или контролировать аптечные сети. Даже сторонники ужесточения регулирования PBM критиковали эту меру за риск закрытия аптек, создание «аптечных пустынь» и ограничение доступа к лекарствам в сельских районах. Другие штаты — включая Массачусетс, Калифорнию и Орегон — выбрали другой путь, введя структурные ограничения на владение медицинской сферой, главным образом через расширенный обзор слияний.

Сторонники BMBA утверждают, что разделение собственности усилит конкуренцию. По их мнению, интеграция создаёт конфликты интересов, позволяющие компаниям использовать цепочки поставок, исключать конкурентов, ограничивать выбор пациентов и повышать цены. Но экономические данные дают более сложную картину. Вертикальная интеграция в некоторых случаях может вызвать вредные конфликты. В других случаях это может выравнивать стимулы, снижать затраты и улучшать то, как компании удовлетворяют потребности пациентов. Полные запреты рискуют упустить это различие — и могут привести к противоположному результату.

Вертикальная интеграция: больше конкуренции, а не меньше

Вход конкурента, работающего на нескольких уровнях цепочки поставок, обычно приносит пользу потребителям. Это способствует усилению конкуренции, создавая более эффективных игроков как на рынках upstream, так и downstream. Эта закономерность явно проявляется в эмпирической литературе. Недавний мета-анализ Дэниела Кулика, Грегори Прайса и Джастина Пирса (октябрь 2025) выявил множество случаев проконкурентных эффектов и некоторые нейтральных, но лишь несколько антиконкурентных исходов. Исследования с использованием самых надёжных методологий в подавляющем большинстве выявляют проконкурентные эффекты и отсутствие чистого антиконкурентного вреда.

Вертикальная интеграция также может снизить расходы за счёт повышения эффективности. Компании избегают времени и затрат на многократные переговоры по контрактам на каждом этапе производства и дистрибуции. Они также могут устранить «двойную маргинализацию» — необходимость наложения прибыли на несколько этапов. Эти повышения эффективности снижают бизнес-затраты и могут привести к снижению цен для потребителей. Как и горизонтальная интеграция, вертикальная интеграция может создавать взаимодополняющие синергии, повышающие ценность. Но в отличие от горизонтальных слияний, вертикальная интеграция не уменьшает число конкурентов ни на одном уровне цепочки поставок. Это Различие объясняет, почему антимонопольные органы исторически рассматривали вертикальные слияния как меньший риск для конкуренции и потребителей, чем горизонтальные.

Рассмотрим Amazon. Компания управляет рынком электронной коммерции, одновременно конкурируя на этой платформе со своим собственным брендом Amazon Basics. Эта двойная роль позволяет Amazon использовать экономию масштаба, использовать детальные знания о потребительском спросе и применять экспертизу в широком спектре продуктов. Результат: новые предложения, снижение стоимости доставки через оптовые заказы и снижение производственных затрат за счёт крупномасштабного производства.

Когда Amazon выпускает свою версию продукта, конкуренты сталкиваются с давлением, чтобы снизить затраты, улучшить качество, предложить лучшие предложения или отличаться. Amazon может — и часто использует — контроль над рынком для продвижения собственных продуктов. Но у этой стратегии есть свои пределы. Передвижение потребителей к менее качественным товарам подорвало бы ценность Amazon. В некоторых случаях управление может также снизить накладные расходы на доставку за счёт увеличения объёма заказов.

Исследования показывают, что маркетплейс продвигает продукцию собственного бренда, ожидая большей доходности от прямых продаж, чем от комиссионных сторонних продавцов. Эта динамика, возможно, объясняет, почему Amazon конкурирует напрямую лишь примерно в 8% товаров, продаваемых на его американском рынке. Исследование 2023 года показало, что удаление домашних брендов Amazon снизит потребительский излишек почти на 4%.

Другие примеры указывают в том же направлении. Выход Google на рынок приложений для фотографии в 2015 году с помощью Google Photos на Android увеличил внимание пользователей, что принесло пользу независимым разработчикам. Instagram также стал более ценным для пользователей после интеграции с Facebook.

Регулирование создало этот беспорядок — интеграция помогает выжить

В стремлении к росту концентрации концентрации и вертикальной интеграции в здравоохранении сенаторы Уоррен и Хоули нацеливаются на симптом, а не на болезнь. Здравоохранение входит в число самых строго регулируемых секторов экономики. Правила продолжают расти: строгие стандарты конфиденциальности и защиты данных, обширные административные и документальные требования, профессиональные лицензионные режимы и многое другое. Некоторые из этих правил выполняют важные задачи, учитывая ставки. Другие затрагивают реальные проблемы, но охватывают слишком широко, навязывая расходы, превышающие их выгоды. Другие лишь закрепляют действующих лиц ресурсами и лоббистской властью для формирования регуляторной среды.

Рассмотрим законы о «сертификате необходимости» (CON). Существующие системы больниц часто лоббируют эти правила, которые требуют от поставщиков получить одобрение штата перед строительством новых учреждений или покупкой оборудования. Эффект предсказуем: они защищают хорошо связанных действующих сотрудников от конкуренции, одновременно увеличивая расходы и ограничивая доступ к медицинской помощи. Поддержка независимыми фармацевтами законов, запрещающих страховщикам управлять аптечными сетями, отражает ту же динамику.

Некоторые регуляторы идут дальше и активно ограничивают конкуренцию. Государственные стоматологические советы приводят яркий пример. Эти советы — обычно укомплектованные практикующими стоматологами — контролируют лицензирование и часто исключают потенциальных конкурентов. В результате для пациентов стали более высокие цены. Институт Катон сообщает, что с 2003 по 2015 год Государственный совет стоматологов Северной Каролины направил более 45 писем с требованием прекратить деятельность предпринимателям, предлагающих рутинные услуги по отбеливанию зубов. Он даже заставил владельцев торговых центров выселить их. В конечном итоге Верховный суд США установил, что совет действовал в рамках явного конфликта интересов и занимался незаконной, антиконкурентной деятельностью. Тем не менее, штаты не ответили, ограничив регуляторный захват. Мичиган, Джорджия и Северная Дакота с тех пор увеличили количество мест в советах, занимаемых конфликтными членами. Восемь штатов идут дальше, требуя от губернаторов выбирать членов совета из списков, предоставляемых стоматологическими ассоциациями. Это не политика конкуренции — это картелизация под прикрытием закона. И в отличие от частных компаний, такие советы часто пользуются иммунитетом от антимонопольной ответственности. Если политики хотят разрушить монополии, вредящие пациентам, это очевидное место для старта.

К этому добавляется фрагментированный регуляторный ландшафт. Штаты — а иногда и местные органы власти — устанавливают свои собственные правила — от законов CON до обязательных страховых требований. В результате получается лоскутное одеяние, которое увеличивает расходы на соблюдение требований и делает межштатную конкуренцию чрезвычайно сложной. Трудно согласовать этот результат с каким-либо последовательным видением национального рынка.

Этот регуляторный заросль помогает объяснить консолидацию и интеграцию. Соблюдение требований влечет за собой высокие фиксированные затраты. Крупные компании могут распределять эти расходы на более высокий выпуск, что даёт им структурное преимущество перед мелкими конкурентами. У компаний также есть сильные стимулы выходить на новые рынки, приобретая upstream или downsteram сущности. Вертикальная интеграция, в свою очередь, может облегчить соблюдение требований за счёт объединения ресурсов, экспертизы и институциональных знаний. В строго регулируемых рынках это может усилить — а не ослабить — давление конкуренции.

Преимущества выходят за рамки соблюдения требований. Вертикальная интеграция может гармонизировать управление, вывести стимулы и способствовать обновлению технологий и обмену данными. Например, интеграция плательщика и провайдера объединяет данные о претензиях с клиническими данными. Это улучшает предиктивное моделирование, позволяя более раннее выявлять пациентов из группы высокого риска и более активно оказывать помощь в условиях риска или капитации. Консолидация потоков данных также может повысить безопасность данных, сокращая количество точек передачи — а значит, и число потенциальных целей для хакеров.

Интеграция также способствует более эффективному использованию инструментов с поддержкой ИИ. Когда системы между поставщиками, страховщиками, PBM и аптеками могут взаимодействовать бесшовно, компании могут более эффективно распределять ресурсы в зависимости от потребностей пациентов. Крупные интегрированные организации также могут быстрее распространять технологические и организационные инновации по всей цепочке поставок, расширяя эти выгоды на большее количество пациентов.

BMBA охладит эти динамики. Ограничивая интеграцию, она рискует ростом затрат, замедлением инноваций и, в конечном итоге, сокращением доступа к медицинской помощи — именно тех результатов, которых её спонсоры хотят избежать.

Используйте антимонопольный инструмент как скальпель, а не кувалду

Ничто из этого не говорит о том, что вертикальная интеграция или слияния всегда безобидны. Это не так. Компании, обладающие рыночной властью на любом уровне цепочки поставок, могут использовать интеграцию для повышения издержек, чтобы повысить издержки конкурентов, злоупотреблять коммерчески чувствительной информацией или лишать конкурентов. Эти стратегии могут сократить выпуск, ограничить инновации и выбор, а также поднять цены вверх.

Практики контракта тоже могут быть в обе стороны. Руководящие механизмы, положения о «наиболее благоприятной нации» (MFN) и подобные инструменты могут вызывать проконкурентные или антиконкурентные эффекты, в зависимости от того, как компании их используют. Возьмём рулевое управление. Когда медицинские планы направляют пациентов в аффилированные PBM или аптечные сети, они могут снизить расходы за счёт агрегирования спроса. Однако те же схемы могут также исключать независимые аптеки, ослаблять конкуренцию и поддерживать высокие цены.

Именно для этого существует антимонопольное право. Закон Шермана запрещает необоснованные ограничения торговли и исключающее поведение, которое создаёт или закрепляет монопольную власть. Суды применяют «правило разума»…