В июне 2021 года план страхования для государственных служащих Северной Каролины предусматривал оплату приема препаратов для похудания 2800 человек.

В прошлом году за него заплатили почти 25 000. В прошлом году такие лекарства, как Wegovy, обошлись Плану здравоохранения штата Северная Каролина в 100 миллионов долларов, и, казалось бы, из ниоткуда они выросли и составили 10 процентов расходов на рецептурные лекарства.

«Это то, чего мы никогда не ожидали», — сказал Дейл Фолуэлл, казначей штата, в офисе которого реализуется план медицинского страхования.

Встревоженный резким ростом расходов, правление плана медицинского страхования проголосовало в четверг за прекращение покрытия всех лекарств для похудения, включая Wegovy, на долю которого приходится подавляющее большинство расходов на лекарства от ожирения. План продолжит охватывать версии лекарств для людей с диабетом.

За последние несколько лет популярность препаратов, подавляющих аппетит, возросла, поскольку они чрезвычайно эффективны, помогая пациентам сбросить вес. Исследования показывают, что лекарства могут окупить себя или даже сэкономить деньги в долгосрочной перспективе, предотвращая сердечные приступы и инсульты, которые приводят к огромным больничным счетам.

Но для работодателей и планов медицинского страхования, которые покрывают большую часть стоимости отпускаемых по рецепту лекарств, счета за эти лекарства огромны, и теперь они подлежат оплате. В последние месяцы система Техасского университета и сеть больниц Ascension перестали платить за лекарства своим работникам. Те, кто продолжает оплачивать лекарства, вводят новые ограничения, призванные сократить расходы. Клиника Мэйо, например, теперь будет предоставлять своим сотрудникам пожизненное пособие в размере всего лишь 20 000 долларов на лекарства.

Medicare, напротив, не покрывает лекарства, назначаемые для снижения веса, но покрывает операции по снижению веса.

В Северной Каролине голосование в четверг за прекращение страхового покрытия оказалось первым в стране, проведенным государственным планом здравоохранения. План использует государственные средства для оплаты большей части расходов на рецептурные лекарства для 740 000 государственных служащих, учителей, пенсионеров и членов их семей.

Государственный план здравоохранения испытывает финансовые затруднения. В прошлом году ее денежная позиция сократилась на 250 миллионов долларов. Попечители, проголосовавшие за прекращение освещения, заявили, что они обязаны принести как можно больше пользы большинству людей.

«Наша ответственность как доверенных лиц связана с планом здравоохранения штата», — сказал Расти Дьюк, попечитель. «Мы говорим о небольшом количестве людей по сравнению со всеми участниками».

Страхование лекарств для похудания прекратится 1 апреля, если не будет достигнута крайняя сделка по сокращению затрат.

Чтобы продолжить прием препаратов для похудения, пациентам придется платить из своего кармана. Лекарства могут стоить более 16 000 долларов в год без страховки — устрашающая перспектива для работников, чья средняя годовая зарплата составляет 56 000 долларов. Большинство пациентов восстанавливают потерянный вес, если прекращают прием препаратов.

В последние недели представители государственных планов здравоохранения изучали возможность сокращения расходов путем введения ограничений на получение лекарств, но им сказали, что они не смогут сделать это, не потеряв в этом году 54 миллиона долларов в виде скидок от производителей лекарств.

Джессика Урик-Ригер, 44-летняя государственная служащая, начала принимать Вегови в октябре 2022 года. С тех пор она похудела на 103 фунта и больше не страдает преддиабетом. Но она не сможет позволить себе цену Wegovy в 1349 долларов в месяц.

«Это больше, чем моя ипотека», — сказала она.

Г-н Фолуэлл, председатель управляющего совета плана медицинского страхования, который не голосовал в четверг, откровенно высказался о непосильных расходах плана на лекарства для похудания. (Помимо своей основной работы, он баллотируется от республиканской партии на пост губернатора Северной Каролины, придерживаясь политической платформы, в которой основное внимание уделяется стилю.)

Он говорит о дилемме, стоящей перед планом медицинского страхования, в простых для понимания терминах: например, если бы в этом году план покрывал лекарства без ограничений, этих затрат было бы достаточно, чтобы оплатить повышение заработной платы на 0,5 процента для всех государственных служащих. И он резко раскритиковал Novo Nordisk, производителя Wegovy, за то, что он называет взвинчиванием цен. План тратит около 800 долларов в месяц на одного пациента для Wegovy, в то время как пациенты несут среднюю ежемесячную доплату в размере 37 долларов.

«Я не подвергаю сомнению эффективность этого решения», — сказал он. «Я задаюсь вопросом, в чем нас обвиняют».

Эллисон Шнайдер, пресс-секретарь Novo Nordisk, назвала решение попечителей прекратить страховое покрытие «безответственным», добавив, что компания работала с представителями государственных планов здравоохранения, чтобы решить проблемы, связанные с затратами. «Мы не поддерживаем страховщиков или бюрократов, включающих свое мнение в эти решения, основанные на медицинских соображениях», — сказала она.

Некоторые в Северной Каролине видят горькую иронию в том факте, что Ново Нордиск производит и упаковывает Вегови в Клейтоне, Северная Каролина — всего в нескольких минутах езды от правительственных учреждений, где чиновники плана здравоохранения штата пытаются выяснить, как платить за препарат.

Критики компании обратили внимание на десятки миллионов долларов в виде льгот, которые Ново Нордиск получила от штата, а также от округа, где расположены ее заводы.

«Это, конечно, только усугубляет травму», — сказал Ардис Уоткинс, исполнительный директор Ассоциации государственных служащих Северной Каролины, группы, которая лоббирует интересы членов государственных планов медицинского страхования. «Наш экономический климат, который стал настолько привлекательным для размещения здесь бизнеса, используется для производства лекарств с дикой ценой».

Г-жа Шнайдер сообщила, что в компании Novo Nordisk работают более 2500 жителей Северной Каролины, и она вложила в штат более 5 миллиардов долларов капитальных расходов.

Сотрудники государственного плана здравоохранения внимательно следят за ростом расходов Wegovy. Около года назад он стал самым дорогим лекарством для плана медицинского страхования, обогнав самую большую расходную часть плана — блокбастер противовоспалительный препарат Хумира.

«Wegovy внезапно стал просто теряться», — сказала Соня Данн, менеджер плана медицинского страхования, который регулярно просматривает отчеты, показывающие, что расходы плана на рецептурные лекарства достигают новых максимумов.

План здравоохранения штата Северная Каролина был более мягким, чем другие работодатели и страховые программы, в том, как он покрывал лекарства от ожирения. До недавнего времени пациенты могли получить страховку без предоставления документации о том, что у них есть индекс массы тела или определенные заболевания, которые Управление по контролю за продуктами и лекарствами одобрило для права на получение лекарств.

Сотрудники, участвующие в плане, платят ежемесячные страховые взносы в размере от 25 долларов США на человека до 720 долларов США на семью. План не повышал страховые взносы для членов в течение семи лет. По словам г-на Фолуэлла, приоритетной задачей является набор молодых работников, которые присоединятся к правительству штата и останутся в нем. Если бы покрытие препаратов для похудения продолжалось бы без ограничений, представители плана здравоохранения прогнозировали, что в следующем году страховые взносы вырастут на 50 долларов в месяц.

Меган Рэй, государственный служащий, который принимает Wegovy, сказала, что она разочарована голосованием попечителей. Она начала заниматься Wegovy два года назад из-за заболевания, которое могло поставить под угрозу ее зрение, если она будет весить слишком много. С тех пор она похудела на 32 фунта и перестала принимать лекарства от артериального давления.

41-летняя Рэй, выступавшая на заседании совета директоров в четверг, сказала, что опасается, что в конечном итоге ей придется перенести еще одну операцию по уменьшению желудка, которая будет дорогостоящей для государственного плана здравоохранения, потому что у нее нет денег, чтобы заплатить из своего кармана. для Вегового.

«Государство платит мне недостаточно, чтобы я могла себе это позволить», — сказала она в интервью. «Это важнее, чем то, что я могу позволить себе бензин, чтобы добраться до работы, или еду, чтобы накормить свою семью».

Правление проголосовало за прекращение освещения наркотиков с перевесом 4 к 3.

Уэйн Фиш, попечитель, голосовавший против прекращения освещения, сам является государственным служащим и работает в сфере общественного питания в исправительных учреждениях. Он сказал, что его мучают компромиссы.

«Это трудные решения», — сказал он. «Мы видим состоятельность плана и так далее, но это тоже жизни людей. Я не знаю, есть ли способ сбалансировать это».