Это первый пост в серии постов, в которых обсуждается, как новые лекарства внедряются и регулируются в Соединенных Штатах, а также как можно улучшить статус-кво. Как будет установлено в ходе сериала, нынешняя система работает медленно и приводит к плохим результатам для пациентов.
Почему лекарства разные
Выбор оптимального использования продукта должен оставаться за отдельным потребителем. Но в отношении некоторых продуктов потребителю может быть сложно узнать, будет ли продукт действовать так, как ожидается, или, как в случае с некоторыми лекарствами, потребитель может даже не до конца понимать, что именно будет делать продукт.
Таким образом, имеет смысл тщательно тестировать инвазивные и потенциально опасные продукты, такие как лекарства, прежде чем они попадут на рынок; вред от новых продуктов может иметь место и действительно имеет место. Но по своей природе тестирование продуктов до того, как они попадут на рынок, задерживает их внедрение. Поэтому возникает вопрос: какая задержка оправдана, а какая излишняя? Являются ли выгоды для здоровья от регулирования этих веществ больше или меньше, чем затраты на это регулирование для здоровья?
Риск нового продукта против риска отсутствия нового продукта
Вместо того, чтобы сосредотачиваться исключительно на возможной опасности самого продукта, мы должны посмотреть на его место на рынке существующих продуктов или, если такового не существует, на пространство, в котором может оказаться новый продукт. Новые технологии сопряжены с рисками, но они часто вытесняют старые и более серьезные риски. На базовом уровне мы должны иметь возможность пробовать что-то новое, чтобы то, что улучшает нашу жизнь, могло сохраниться. Предотвращение или замедление внедрения новых продуктов отрицает или задерживает разработку.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) регулирует лекарства в Соединенных Штатах. Агентству требуются обширные данные исследований на животных и клинических испытаний, прежде чем врачи смогут назначать лекарства пациентам. Эти данные предназначены для обеспечения безопасности продукции. Но, как объясняет экономист и эксперт по рискам Сэм Пельцман, регулирующие органы склонны настолько сосредотачиваться на рисках, связанных с новыми продуктами (ошибки первого типа), что часто игнорируют или, по крайней мере, преуменьшают риск не использую новый продукт (Ошибки второго типа).
Там, где есть неопределенность, следует ли нам полагаться на экспертов или оставить решение за человеком? Это ключевой вопрос. Экспертное мнение, например ., штатные ученые FDA, врачи, научные исследователи в университетах и компаниях, а также редакторы журналов — все, несомненно, должны информировать нас о принятии решений, но, где это возможно, решение должны принимать отдельные люди.
В настоящее время исследователи и врачи играют важную роль в предоставлении данных, но они второстепенны по отношению к комитетам FDA, поскольку FDA регулирует то, что компании обязаны делать по закону. Предполагается, что без этой юридической угрозы компании могут не предоставить все необходимые данные и могут срезать углы, чтобы вывести лекарства на рынок. Но опора на FDA все замедляет, и это сопряжено с определенными издержками. В будущих статьях этой серии я потрачу много времени на подробное описание задержек, которые могут составлять многие годы (а в некоторых случаях и десятилетия) для новых лекарств.
Достижения практически в любой научной области обычно являются результатом постепенного подхода или метода проб и ошибок. Не проводятся все мыслимые испытания, но врачи и ученые с большей вероятностью предпримут самые предсказуемо безопасные испытания с наибольшей потенциальной отдачей. Это процесс путаницы. Небольшие ходы облегчают действие, сводя к минимуму количество неизвестного.
Напротив, комплексное принятие решений (например, обычное одобрение FDA) требует устранения неопределенности, требуя обширных знаний о последствиях, прежде чем предпринимать действия. В роли Бартли Мэддена объясняет :
[I]У инкрементализма есть свои слабости: например, среди огромного количества взаимодействий может оказаться невозможным наблюдать последствия небольших шагов. Вред может быть нанесен даже самым незначительным испытанием. Но благодаря работе Герберта Саймона о когнитивных пределах рациональности в 1960-х годах инкрементализм стал одновременно описанием того, как делается выбор, и предписанием того, как его следует делать.
Инкрементализм в значительной степени запрещен к употреблению наркотиков
Решения о том, принимать ли спекулятивные лекарства, то есть те, которые не прошли десятилетних испытаний, в значительной степени забираются у человека как FDA, так и производителями лекарств, которые не хотят подвергаться иску в случае неудачи. Компании также обеспокоены тем, что использование продуктов вне одобренных клинических испытаний может исказить данные и ограничить шансы на одобрение FDA. Сотрудники FDA также хотят защитить свою сферу влияния и контролировать определение того, что является безопасным и эффективным.
Мэри Дуглас, Аарон Вильдавски и другие социальные антропологи разработали методы анализа того, как люди видят мир и связанные с ним риски, а также того, как люди используют информацию для достижения своих собственных целей. Дуглас и Вильдавски могли бы писать о процессах одобрения FDA, когда они утверждали, что группам нравится «паниковать по поводу опасностей, исходящих от технологий… потому что они служат своей собственной морали». цели ».
Голоса сторонников регулирования указывают на периодические упущения в надзоре в связи с требованием использования существующих структур регулирования для замедления и, в конечном итоге, отказа в одобрении новых продукты . Сторонники командно-административного регулирования понимают, что, сосредоточив внимание на абсолютных (а не относительных) рисках нового продукта, они могут отказать в его одобрении. Хотя существующие продукты могут быть более вредными, чем новые, регулирующие органы, тем не менее, будут игнорировать относительный риск новых продуктов.
Опыт пандемии COVID-19 помогает проиллюстрировать, как регулирующие органы могут отдавать приоритет контролю, а не бегству от риска. Если бы FDA следовало обычному своду правил в отношении лекарств, мы бы все еще ждали вакцины от COVID. Тем не менее, в течение года вакцины были введены почти всем в Соединенных Штатах. Действительно, хотя власти были паникёрами по поводу опасностей этой болезни, возможно, для того, чтобы обеспечить прививку всем, они, возможно, преуменьшали – а в некоторых случаях игнорировали – любой риск, связанный с вакциной.
Хотя власти США быстро одобрили вакцины против COVID, в целом это был огромный успех. Другими словами, одобрение вакцины против COVID подтверждает гораздо более быстрый процесс одобрения. Продукты могут быть доступны через месяцы, а не через несколько лет или десятилетий.
Как было ясно в случае с вакцинами против COVID, хотя новые технологии и сопряжены с рисками, они часто вытесняют старые или более серьезные риски. Миокардит представляет собой серьезный риск для некоторых молодых людей, прошедших вакцинацию, но с точки зрения общества польза от одобрения значительно перевешивает риски. Вильдавский говорит, что «лучше метод проб и ошибок, чем метод проб без ошибок».
Процессы вакцинации против COVID стали ярким примером метода проб и ошибок, который сработал. Тем не менее, в большинстве других случаев умеренное неприятие риска означает, что некоторые открытия никогда не дойдут до пациентов. Метод проб и ошибок недопустим. В результате получается то, что Бартли Мэдден называет «невидимым кладбищем» — те, кто тихо умирают от болезней, не получая лечения, которое могло бы их спасти.
Меры предосторожности оправданы, но могут быть опасными
Крупные двойные слепые клинические испытания, демонстрирующие значительную пользу от препарата, являются самым верным способом узнать, что оно действительно безопасно. Но стоимость и задержки этого предприятия значительны. До серьезных нормативных изменений в 1970-х годах на одобрение нового лекарства уходило семь месяцев; к 1998 году потребовалось более семи годы .
Помимо данных и оценки риска, которые дают испытания, основной причиной их проведения является обеспечение политического и юридического прикрытия на случай, если что-то будет упущено и впоследствии будет обнаружен вред.
Частично проблема с золотым стандартом испытаний заключается в том, что это формула, которой участники учатся следовать в точности. Иногда формула отвлекает внимание от наилучших имеющихся знаний — следование формуле имеет более высокий приоритет, чем что-либо еще. Как объясняет Бартли Мэдден: «Прежде чем вы это узнаете, формула сама предопределяет результат». В конце концов, если следовать этой формуле слишком обременительно и дорого, результатом не станет новый прорыв.
Именно здесь COVID представляет собой лучший пример нарушения формулы с огромной выгодой. Почти каждое обычное правило, каждая часть формулы были нарушены.
Возможно, нам следует применить этот подход к большинству медицинских открытий. На каждом этапе мы должны оценивать то, что показывают имеющиеся данные. Если это означает изменение статуса продуктов (отказ от них, одобрение их, продолжение их изучения), то именно это и должно произойти. Если мы этого не сделаем, мы отправим сообщение о том, что процесс важнее данных или обстоятельств, в которых оказываются пациенты. Это правда, что в большинстве исследований данные постоянно оцениваются участвующими в них учеными, но исследование нечасто полностью меняется с учетом промежуточных результатов; формула диктует результат, а не актуальную информацию.
Испытания испытаний: COVID показывает путь вперед
Быстрые небольшие клинические испытания могут обеспечить возможность более быстрого утверждения лекарств. В принципе, тестирование лекарства на 100 людях в течение нескольких месяцев может дать очень полезную информацию. В тех случаях, когда существующего лечения нет или пациент может умереть во время ожидания, многообещающие результаты небольшого исследования могут привести к быстрому, но предварительному одобрению. Конечно, врач и пациент должны понимать связанные с этим риски, но в этом сценарии их бремя понимания и принятия риска увеличивается.
Благодаря вакцинам против COVID небольшое количество здоровых людей с очень низкой вероятностью смертности от COVID и не знающими о каких-либо побочных эффектах приняли экспериментальную вакцину, которая в конечном итоге нанесла им вред. Конечно, очень больным пациентам, у которых нет вариантов лечения, следует разрешить попробовать лекарство с некоторой вероятностью успеха, даже если риски лечения значительны. Отзывы о данных об использовании этими больными пациентами затем дополнят данные небольшого исследования и быстро расширят знания. Это должно побудить других исследователей и их финансовых спонсоров действовать аналогичным образом.
Испуганный историей, или истории, которую избегают
Говорят, что в Германии существует институциональная, социальная и даже эмоциональная ненависть к инфляции. Экономические разрушения, вызванные гиперинфляцией 1920-х годов, означали, что каждый последующий канцлер Германии страстно боролся с инфляцией, и в этом начинании его поддерживали граждане страны. Спустя столетие после гиперинфляции это все еще часть общественной памяти.
Хотя в Соединенных Штатах никогда на самом деле не было детей с талидомидом, страх перед ними, безусловно, висит над американскими регуляторами лекарств, так же, как инфляция в более широком смысле в Германии. Отказ FDA от талидомида — это фольклор и главный аргумент агентства в отношении безопасности. Тем не менее, как я подробнее расскажу в своем следующем посте, в клинических испытаниях проблем с талидомидом обнаружено не было. Они были обнаружены, когда его использовали в целях, для которых он изначально не тестировался. По иронии судьбы, талидомид демонстрирует и другой риск: следовать формуле и заставить правительство решать, что важно. Это не только замедляет одобрение новых лекарств из-за указания огромного количества данных испытаний, но также упускает из виду реальные проблемы, обнаруженные за пределами формулы.
FDA фокусируется в первую очередь на новых лекарствах. Он устанавливает правила проведения клинических испытаний, и обеспечение соблюдения компаниями этих правил приводит к внедрению, пусть и медленному, новых лекарств. Но как только лекарство одобрено, работа по надзору не заканчивается. Клинические испытания могут не выявить проблемы на популяционном уровне просто из-за отсутствия первоначальных участников. Кроме того, у определенных групп могут возникнуть проблемы с новым продуктом (пациенты с сопутствующими заболеваниями, пожилые или очень молодые пациенты или члены определенных расовых групп, которые могут по-разному реагировать и действительно реагируют на некоторые лекарства). Если такие лица не были представлены или были недостаточно представлены в судебных процессах, проблемы могут вообще не быть замечены до тех пор, пока не будет…