А теперь, прежде чем взять факелы и вилы, выслушайте меня.

Во многих отраслях, особенно в авиации, высокий уровень безопасности является конкурентным преимуществом. В организациях с высокой надежностью (HRO), таких как авиакомпании, безопасность имеет первостепенное значение для успеха организации. В конце концов, единичная авария, какой бы редкой она ни была, может привести к катастрофическим последствиям, как с точки зрения человеческих жертв, так и с точки зрения ответственности. Действительно, первичные, вторичные и третичные жертвы – это не те, кто принял небезопасное решение, а именно те, кто несет на себе основную тяжесть результата.

Авиакомпании, производители и их группы, представляющие трудовые интересы, ежегодно тратят миллионы долларов на исследования и разработку протоколов и процедур безопасности. Это часто дополняется общедоступными источниками, такими как военные исследования, информация, полученная в результате расследований регулирующих органов, а также исследовательские проекты, финансируемые государством. Поскольку эффективные протоколы безопасности занимают столь высокое место в списке факторов, влияющих на здоровье организации, из этого следует, что они будут тщательно охраняться промышленной тайной.

Но это не так.

По мере того как авиационная отрасль становится более технологичной, риски и последствия отказа систем безопасности возрастают. За последнее столетие наука о безопасности превратилась из линейного мышления, основанного на принципе «вина оператора», в сложное социотехническое моделирование, целью которого является определение как активных, так и скрытых отказов в рамках события. Чтобы отразить этот рост и лучше достичь своей цели по обеспечению наиболее эффективного и безопасного воздушного пространства в мире, Федеральное управление гражданской авиации (ФАУ) в 2015 году изменило свою философию соблюдения требований со строгого правоприменения на роль, которая поощряет сотрудничество в области безопасности между спонсоры. Для достижения своей цели ФАУ предоставило авиационному сообществу несколько программ безопасности, некоторые из которых обязательны (например, внутренние системы управления безопасностью), другие являются добровольными, чтобы лучше улучшить культуру безопасности, обмен передовым опытом и сбор данных.

Участники отрасли, будь то крупные коммерческие операторы, поставщики авиации общего назначения, такие как частные корпоративные полетные отделы или туроператоры, или что-то среднее между ними, быстро осознали преимущества программ внутренней безопасности. Мысль о безопасности полетов возникла из-за необходимости гражданской авиационной промышленности удовлетворить общественный спрос на услуги в послевоенные годы Первой и Второй мировых войн. Достижения в области технологий, понимания человеческого фактора и процедур стали прямым результатом расследования происшествий и стимулировали расширение инфраструктуры и исследований. Ранние процессы обеспечения безопасности были сосредоточены на исходе аварии, но эта мера реагирования часто приводила к рекомендациям, касающимся конкретного активного отказа (что конкретно пошло не так), а не того, какие скрытые или основные факторы (что способствовало или усугублялось отказом) вызвал провал. Программы внутренней безопасности позволили организациям собирать информацию, связанную с безопасностью, стандартизировать процессы управления рисками и активно обмениваться ресурсами, касающимися выявления и смягчения опасностей.

Чтобы помочь авиационному сообществу в разработке программ безопасности, ФАУ выпустило консультативные циркуляры (AC), которые содержат рекомендации по разработке, внедрению и управлению программами безопасности. Профсоюзные организации и профсоюзы также разработали стандарты для программ безопасности, которые, хотя и являются добровольными, часто становятся отраслевыми стандартами, обмениваясь передовым опытом и процедурами, а также обеспечивая информационный центр для организаций, которые сталкиваются с аналогичными опасностями.

Одной из наиболее часто используемых программ безопасности является Система отчетности по авиационной безопасности ФАУ (ASRS). Крушение рейса 514 компании TWA 1 декабря 1974 года привлекло широкое внимание к необходимости сбора совокупной информации о безопасности полетов и предоставления ее всем сторонам. Рейс 514 TWA врезался в небольшую гору в 25 милях от международного аэропорта Даллес, в результате чего погибли все находившиеся на борту. Последующее расследование выявило, среди прочего, нечеткую схему и терминологию при изложении подхода. Шесть недель назад у United Airlines случилась аналогичная авария, когда они едва избежали горы, но их внутренняя программа безопасности отметила ошибку и разослала экипажам корректирующие действия; TWA не имело доступа к этой информации.

Еще до официальной оценки вероятных причин Национальным советом по безопасности на транспорте (NTSB) ФАУ определило необходимость национальной программы информации по безопасности с целью сбора, анализа и распространения информации среди пользователей Национальной системы воздушного пространства (NAS), как а также выявлять и смягчать опасности в NAS. В настоящее время ASRS доступна всем пользователям NAS для добровольного и анонимного предоставления информации, связанной с безопасностью. Информация, управляемая НАСА, нерегулирующей организацией, обезличивается и анализируется; Роль НАСА заключается в содействии сбору информации, поскольку оно обеспечивает отсутствие карательного характера при добросовестном предоставлении информации о безопасности, делая информацию более полной, поскольку у отправителей нет стимула скрывать детали.

На практике аналогичной ASRS является Программа действий по обеспечению безопасности полетов (ASAP), доступная для обладателей сертификатов сотрудников (авиакомпаний, производителей, авиадиспетчеров и т. д.), которые добровольно участвуют в программе. Цель ASAP, более ограниченная по объему, чем ASRS, состоит в том, чтобы дать сотрудникам соответствующих организаций возможность передавать информацию, связанную с безопасностью, непосредственно в комитет по разрешению событий, созданный из представителей FAA, компаний и профсоюзов, для выявления предвестников несчастных случаев, нечетких процедур или неэффективности. политики. Репортерам предоставляется такая же защита, как и ASRS, а информация агрегируется для выявления потенциальных опасностей в NAS.

Начиная с 2008 года ФАУ и их отраслевые спонсоры разработали проводимую раз в два года конференцию, известную как InfoShare, на которой авиакомпании, профсоюзные группы и участники отрасли открыто делятся информацией, связанной с безопасностью полетов, и обсуждают события высокого риска. Основная цель этих мероприятий — поделиться собранной информацией об опасностях, с которыми они сталкиваются, а также передовыми методами смягчения выявленных опасностей.

Обмен информацией такого масштаба должен был происходить органично. Никакое регулирование не могло заставить его существовать, но сотрудничество, которому способствовал регулирующий орган (как только они поняли, что грубая сила не работает… подумайте), позволило и отрасли, и ФАУ стать более гибкими и активными, а не карательными. и реактивный. Возможно, другие отрасли и агентства могли бы извлечь урок (глядя на вас, здравоохранение, с вашими печально известными высоким уровнем несчастных случаев и драконовскими методами расследования).

Деннис Мерфи — профессиональный пилот авиакомпании с опытом работы в области авиационной безопасности, расследования происшествий и причинно-следственных связей. Когда он не летает на Боингах 737, он наслаждается компанией своей жены, их собак, кошек и пчел.