Эпидемия в Израиле еще не достигла своего пика. Готова ли к нему система здравоохранения? Об этом впервые откровенно рассказали главврачи израильских больниц.

Доктор Гай Хошен, руководитель приемного покоя в больнице «Ихилов» (Тель-Авив)

После того, как доктор Гошен восемь лет проработал заместителем заведующего терапевтическим отделением, несколько недель назад руководство больницы предложило ему возглавить новое отделение, предназначенное для пациентов с коронавирусом. Он согласился и взялся за дело, в результате чего это отделение было создано буквально за несколько дней, и уже накопило колоссальный опыт работы с больными подобного рода. Но совсем недавно руководство предложило ему возглавить приемный покой.

— Как вы думаете, когда хлынет большая волна тяжело больных ?

—  Предполагаем, что вечером накануне Песаха.

—  Сколько у вас аппаратов искусственной вентиляции легких?

—  Должно быть около 180-ти. В настоящее время мы готовим группы, которые не знакомы с их работой. Но итальянский опыт свидетельствует, что в нужный момент пришлось перебросить ортопедов и офтальмологов в отделения интенсивной терапии, где пациентов подключают к этим аппаратам. Мои друзья нейрохирурги понятия не имели, как работают аппараты искусственного дыхания. Но теперь их стали обучать в срочном порядке.

В больнице «Ихилов» впервые в истории готовятся к вводу в строй специального комплекса, предназначенного для работы в чрезвычайной ситуации – это четыре этажа под землей в корпусе, где расположено отделение сердечно-сосудистых заболеваний. По словам Хошена, руководство больницы его уверило, что здесь будут сотни аппаратов искусственной вентиляции легких.

— Как будут развиваться события, когда наступит пик эпидемии?

—  Определяющим фактором станет количество аппаратов искусственной вентиляции легких, что может запросто поставить нас на колени. Соглашаясь с правильным решением о введении карантина, все же не могу не заметить, что часть необходимых мер не предпринята до сих пор, а часть нужно было принять намного раньше, причем речь идет о всеобъемлющем, массовом характере, и я не сомневаюсь, что здесь допущен серьезный промах. Надо было включать «пятую скорость» с проверками гораздо раньше – тогда можно было бы отслеживать инфицированных поодиночке, отправляя на домашний карантин и тем самым не допустив создания цепи из тысяч зараженных.

— Вернемся к пику эпидемии, который придется на Песах. Как нужно подготовиться к такой ситуации?

—  Представьте себе нечто вроде знаменитого сериала «Игра престолов», где есть сцены сражений двух враждующих сторон, лицом к лицу. Так и я это чувствую. Мы готовимся к настоящей битве.

— А если вдруг окажется, что аппаратов недостаточно?

— Уже решается вопрос, кого подключать к аппарату, а кого – нет, в соответствии с критериями. В принципе, это то, что случается и в нашей повседневной жизни. Бывает так, что я хочу перевести пациента в отделение интенсивной терапии, но заведующий этим отделением не согласен. Он говорит: «Койко-место у меня стоит очень дорого, как с точки зрения ресурсов, так и с точки зрения рабочей силы. Шансы на то, что мы можем помочь вашему пациенту, весьма невысоки». То есть иногда завотделением выносит свой приговор пациенту.

— Это то, что стало рутиной в Испании и в Италии…

— Да. Тамошние больницы пребывают в состоянии шока. Все, что предпринимается, напоминает армию, обращенную в бегство. Вот почему руководство нашей системы здравоохранения находится в истеричном состоянии, и это правильно. Но состояние истерики должно охватывать нас, а не население, потому что если даже ситуация поставит нас на колени, пострадает лишь небольшая часть населения.

Профессор Дорон Копельман, заведующий хирургическим отделением больницы Эмек

Он был одним из инициаторов обращения группы медиков, которое истолковали, как призыв к отстранению от должности гендиректора минздрава Моше Бар Симан-Това. Однако Копельман считает, что это предположение вырвано из контекста. Он пояснил: «Поводом для этой инициативы послужило ощущение, что текущий кризис только усугубил проблемы неработающей системы здравоохранения, высветив поистине трагическую диспропорцию между центром и периферией во всем, что касается ресурсов, инфраструктуры и рабочей силы. Сокращение проявляется в числе коек на тысячу человек, в количестве врачей, в меньшей продолжительности жизни на севере и юге, и это искривление именно сейчас стало куда более заметным».

— Как это связано с коронавирусом?

— Это системный сбой. В Израиле существуют государственные больницы, больницы, находящиеся в подчинении у больничных касс, «Ихилов», который считается полугородским медицинским центром, а есть больницы, которые существуют на вольных хлебах, такие, как «Хадасса» или «Шаарей цедек». Слишком много разновидностей, слишком много начальников. Мы сейчас на войне, но нет главного командования. Не может быть, чтобы начальник штаба разрешал каждому комбату действовать по своему пониманию действительности. Во время военных действий вся армия должна подчиняться единым оперативным приказам.

— Какую цену мы заплатили за отсутствие единого командования?

—  Прежде всего, стали заражаться медики. И с самого начала это стало понятным, потому что в карантин отправляли целые отделения.

— Что нужно предпринять?

— Первое, остановить несрочные операции. Решение об этом приняли только две недели назад. Второе, использовать персонал частных больницы. Когда мы все находимся на переднем крае борьбы с опасным противником, не может быть ничего частного. Почему бы не взять всю систему «Асуты» и не отдать ее для больных коронавирусом? У вас есть время делать несрочные операции? Давайте к нам на подмогу! Где начальник штаба, который мог бы добиться централизации действий?

Копельман считает, что предпринятые меры по социализации процесса, введеннию всеобщего карантина в дополнение к прекращению авиасообщения с другими странами принесли весомые плоды, и это во многом спасло ситуацию. Однако, по его мнению, главное испытание впереди – когда резко возрастет нагрузка на больницы, работающие с «короной». Кроме того, как считает Копельман, провалом следует считать профилактику заболевания, осуществленную в домах престарелых .

— Это еще один пример системного сбоя, — говорит он. – Вот что бывает, когда профильным ведомством руководит либо экономист, либо раввин, не понимающие разницы между поликлиническим подходом к пожилым людям и к молодым.

На взгляд профессора Копельмана, нет ничего страшного в том, чтобы заменить руководство минздрава — на войне и не такое бывает, утверждает он и добавляет, что врачи считают: минздравом должен руководить профессионал, авторитет в медицине и практик-клиницист.

—  И все же, — закончил он, — у меня ощущение, что, несмотря на все, что я сказал, мы все равно победим. Благодаря терапевтам, анестезиологам, хирургам, медсестрам и санитарам, всем, кто действует, осознавая всю серьезность ситуации.

Профессор Рафаэль Вальден, член правления больницы «Шиба» (Тель ха-Шомер)

Он считает, что карантин дорого обойдется не только экономике, но и каждому из нас. По его словам, «люди живут в переполненных квартирах, что создает дополнительную нагрузку для психики. Я не сомневаюсь, что это увеличит частоту сердечных приступов, скачков кровяного давления или вспышек диабета».

Что касается готовности больниц к пику эпидемии, Вальден предупреждает: мы начали с низкого старта. «У нас катастрофа с койко-местами для реанимации. В этом плане мы находимся в нижней части списка стран-членов ОЭСР. Кроме того, изменился и профиль госпитализируемого – сегодня это ослабевший пациент с множеством сложных заболеваний. Не может быть, чтобы больного, нуждающегося в аппарате искусственного дыхания, помещали в терапевтическое отделение, где на сорок человек – всего две медсестры, но это то, что происходит сегодня. Положение очень тяжелое, и коронавирус его только усугубляет».

— Как в вашей больнице готовятся к тому, что может увеличиться число пациентов, которым потребуется искусственная веетиляция легких?

—  Мы прилагаем все усилия, чтобы увеличить количество аппаратов. Дошло уже до того, что минздрав обратился к ветеринарам, которые отдают больницам свои аппараты. Но дело не только в одном аппарате. Необходимы функционирущие системы интенсивной терапии с высококвалифицированными медицинскими бригадами. Это наша ахиллесова пята – таких бригад не хватает.

— Готовы ли вы к тому, чтобы принимать решение, кого подключать к аппарату искусственного дыхания, а кого — нет?

—  У нас нет никаких указаний, по каким критериям, скажем, не подключать к аппарату людей старше 80 лет. Я даже не думаю, что такие указания будут. В конце концов, может быть 80-летний человек, энергичный, крепкий, активный, заразившийся коронавирусом, и, наоборот, 45-летний, у которого легкие полностью разрушены. Речь идет о сложной этической дилемме по отношению к каждому пациенту.

Профессор Амнон Лахад, председатель Совета общественного здравоохранения

По его мнению, тот факт, что все силы брошены на борьбу с коронавирусом, может негативно сказаться на ситуации с другими больными. Он говорит, что люди стали реже обращаться в больницы, опасаясь заразиться там коронавирусом, и это таит в себе немалый риск для их здоровья.

— У меня нет данных, — сказал Лахад, — но я не удивлюсь, если, скажем, сократится число пациентов, которые поступают в больницу с болью в груди, то есть симптоматикой, предвещающей сердечный приступ. Мы перестали делать маммографию и проводить анализ на скрытую кровь в кале. Это означает рост числа раковых заболеваний, что обнаружится лишь через несколько месяцев.

— А как насчет более рутинного тестирования?

— Мы практически прекратили проводить анализы на холестерин и тестировать артериальное давление. Клиники управляются по телефону. В обычный день я осматриваю двадцать пациентов, а сегодня, к примеру, вообще никого не видел. Но пациенты не исчезли. Если кризис длится две недели, ничего страшного, но если он будет только усугубляться, случится катастрофа. Даже если две тысячи человек умрут от заражения коронавирусом, — а я не умаляю значения пандемии, — периферический ущерб от карантина и всеобщей изоляции окажется куда более масштабным.

Как считает профессор Лахад, дополнительную опасность для психического здоровья нации несет стремительно растущая безработица.

—  Исследования показывают, что при приближении к 10 процентам безработных начинает, соответственно, расти и уровень общей смертности. Согласно европейским данным, это увеличение примерно на 0.4 процента в любом случае, когда безработица зашкаливает за 10 процентов. Иными словами, если у нас безработица достигла 20 процентов, значит, это добавляет еще 4 процента к общей картине – то есть еще 1600 умерших за год. Я не могу записать в свидетельстве от смерти, что они умерли потому, что потеряли работу, но это – так. И это – не только суицид, но и обострение разного рода заболеваний.

Доктор Коби Арад, заведующий приемным покоем больницы «Йосефталь»

«Если в Израиле есть периферия, наша больница – периферийна втройне», — говорит доктор Арад. По его утверждению, это связано не только с географией этой больницы (она находится в Эйлате), но и с острой нехваткой ресурсов, стандартов, технологий, а также с учетом трудностей, связанных с набором людей. Обычная ситуация такова, что все на грани.

— Что случится, если коронавирус проникнет в Эйлат?

— Когда вы работаете на окраине, то всегда стараетесь быть готовыми к любому развитию событий. Но сейчас, похоже, придется прибегнуть к неимоверным усилиям. При том, что с аппаратами искусственного дыхания у нас все в порядке, их должно хватить. Но это далеко не единственная переменная, от которой зависит удачный исход. Включите сюда еще врачей, медсестер и пациентов. Любой, кто акцентирует внимание только на аппарате искусственного дыхания, не понимает сложности всей проблемы. Помимо прочего, это отвлекает внимание от уязвимых регионов, где также получены инструкции прекратить несрочные операции и процедуры. Это известная эпидемиологическая трагедия. Единственное, для чего сделано исключение – для онкологических операций, но в промежутке между жизненно важными и косметическими процедурами существует бесконечный список ортопедических, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, внутриглазных инъекций, предназначенных для того, чтобы спасти зрение. Всего это не произойдет. Люди станут слепнуть, состояние их здоровья в значительной степени ухудшится, а жизни станет угрожать опасность. Это произойдет не сразу, но я не уверен, что кто-либо в нашей стране взвешивает такую возможность.

— Ваша больница сталкивается с дефицитом масок?

—  У нас острая нехватка масок N95. Я держу их в сейфе и скупо раздаю, вручаю персонально. Кстати, мы постоянно на связи с китайскими коллегами, и они регулярно используют маски N95. И среди 40 тысяч медицинских работников в Ухане не было ни одного случая заражения, за исключением первых инфекций с самого начала, когда они еще не знали, с чем сталкиваются.

Доктор Арад довольно высоко оценивает работу системы здравоохранения в борьбе с эпидемией, но подчеркивает, что верхушка минздрава давно оторвана от реальности , не имея представления о том, что происходит на местах.

Юли Гат, директор дома престарелых в Герцлии, член Ассоциации геронтологов

Как она полагает, события на круизном судне Diamond Princess доказали, что изоляция отнюдь не препятствует инфецированию. Гат считает, что до сих непонятно, откуда взялась инфекция, но есть вероятность, что, скорее всего, заразу занес обслуживающий персонал, который готовил еду и подавал ее на стол.

По мнению Гат, опыт «вирусного судна» надо было немедленно распространить на домашние общежития для пожилых людей, на дома престарелых и гериатрические отделения. По ее словам, процесс изоляции пожилых людей хотя и строг, но не учитывает того, что они находятся в прямом, регулярном и необходимом контакте с сотрудниками этих учреждений. Поэтому их следует всячески проверять и не ждать, когда проявятся симптомы, потому что если молодой человек или человек среднего возраста заразится, есть очень высокая вероятность, что он выздоровеет, но для пожилого человека, к которому он прикреплен, это может обернуться настоящей трагедией.

Политика минздрава на сей счет изменилась лишь буквально на днях, когда, наконец, поступило распоряжение – проверять как можно больше сотрудников, вступающих в контакт с пожилыми людьми, даже если симптомов заболевания не наблюдается.

Гат говорит, что в этом смысле показателен инцидент в доме престарелы «Нофим» в Иерусалиме, где только после трех летальных исходов минздрав, наконец, решился провести тестирование всех обитателей.

«Это повторяющийся ритуал: сначала крики, предостережение о катастрофических последствиях, затем министерство здравоохранения, наконец, собирается с мыслями и что-то предпринимает, – сказала Гат. – К примеру, еще до того, как новое указание исправило ситуацию, была издана директива, которая расширила спектр тестирования в домах престарелых, но затем появилась оговорка: «Для тех, у кого есть симптомы». И что это меняло?»

Очень часто, как рассказывает Гат, минздрав присылает инструкции, которые либо отменяют предыдущие, либо не учитывают специфику работы . К примеру, недавно поступило указание, по которому сотрудники не должны работать, если параллельно они работают в другом месте.

— Как же это возможно? – вопрошает Гат. – Это нереально, поскольку сотрудники нередко работают, как минимум, в двух местах, не говоря уже о тех, кто трудится по уходу за престарелыми, и они работают по нескольку часов то в одном, то в другом месте. А такая директива только нейтрализует для них возможность работать в разных местах. Значит, многие пожилые люди останутся без присмотра. Тогда следует мобилизовать студентов, солдат, людей, проходящих альтернативную службу, волонтеров, чтобы они ухаживали за стариками, выполняя простейшие функции – приготовить что-то, покормить, навести порядок в комнате. Но предварительно их надо проверить на наличие коронавируса. И проблема будет решена.

Министерство здравоохранения, комментируя данную публикацию, считает, что выбрало верный курс, упредив ситуацию в мире по многих параметрам, начиная с указаний и предупреждений о невозможности поездок, авиасообщения, а также дав время больницам для соответствующей подготовки.

С самого начала минздрав сосредоточился на двух основных направлениях — предотвращении распространения вируса и подготовке системы здравоохранения к бремени заболеваемости.

Как утверждается в комментарии, минздраву удалось мобилизовать для решения поставленных задач профессионалов высокого класса – врачей, эпидемиологов и многих других; все подчинено главной цели – борьбе с пандемией коронавируса.

Хило Глезер, Шани Литман, «ХаАрец», М.К.

Фотоиллюстрация: врачи инфекционного отделения. Фото: Гиль Коэн-Маген˜